Zugang zu fachgebietsübergreifendem Wissen – von > 70.000 Ärzt:innen genutzt

5 Tage kostenfrei testen
Von ärztlichem Redaktionsteam erstellt & geprüft. Disclaimer aufrufen.

Atemlos in der Nacht: Frau Schüler mit Dyspnoe auf der Normalstation

Letzte Aktualisierung: 2.8.2022

Patientenvorstellungtoggle arrow icon

Dieser klinische Fall ist der dritte Fall einer Fallserie. Die Fälle können hintereinander oder unabhängig voneinander bearbeitet werden.

  1. Sonntags auf dem Fischmarkt: Frau Schüler mit Bauchschmerzen in der Notaufnahme
  2. Wunden gibt es immer wieder: Frau Schüler mit Bauchschmerzen auf der Normalstation
  3. Atemlos in der Nacht: Frau Schüler mit Dyspnoe auf der Normalstation

Die 72-jährige Frau Schüler liegt auf einer chirurgischen Normalstation zur postoperativen Überwachung nach laparoskopischer Sigmaresektion bei Divertikulitis. Sie hatte sich vor einigen Tagen zunächst mit abdominellen Schmerzen und blutigem Stuhlgang in der Notaufnahme vorgestellt. Initial wurde eine antibiotische Therapie, Analgesie und Nahrungskarenz angeordnet. Bei klinischer Verschlechterung erfolgte anschließend die Operation. In der Vorgeschichte ist eine arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 sowie eine Hypothyreose bekannt.

Der postoperative Verlauf ist zunächst regelrecht: Die Wunden verheilen ohne Hinweise auf Entzündungszeichen und die Patientin befindet sich im Kostaufbau. Laborchemisch zeigen sich fallende Entzündungswerte und die Entlassung ist zeitnah geplant.

Einige Tage nach der Operation berichtet dir ein Krankenpfleger am Morgen, als du gerade auf Station ankommst, dass die Patientin eine neue, zunehmende Dyspnoe seit dem Vorabend angibt.

Frage 1: Nenne mind. 3 wichtige Differenzialdiagnosen, die in dieser Situation zu bedenken sind. Ordne ein, ob die Differenzialdiagnose anhand der Symptomatik, der klinischen Situation sowie der Informationen über die Patientin eher wahrscheinlich oder unwahrscheinlich ist.

Nutze gerne unsere Notizen-Funktion, um die Frage zunächst selbst zu beantworten und anschließend mit der untenstehenden Lösung abzugleichen!

Fortsetzung Fallbericht

Während der Visite berichtet Frau Schüler, dass die Luftnot schon im Liegen auftrete, aber deutlich schlechter werde, wenn sie auf die Toilette gehen müsse. Die Vitalparameter entnimmst du der Patientenkurve. Dann führst du eine körperliche Untersuchung durch.

Untersuchungsbefund

  • Kopf/Hals: Enoral ohne Auffälligkeiten, keine Entzündungszeichen, keine Lymphadenopathie im Kopf- und Halsbereich
  • Herz: Herztöne rein und regelmäßig
  • Abdomen: Darmgeräusche über allen Quadranten vorhanden, aber vermindert, weich, kein Druckschmerz oder Abwehrspannung, postoperative Wunden ohne Entzündungszeichen
  • Haut: Kein Hinweis auf Entzündungszeichen
  • Extremitäten: Periphere Pulse tastbar, keine peripheren Ödeme, keine Beinumfangsvermehrung, keine Uhrglasnägel/Trommelschlägelfinger

Lungenauskultation und ein wichtiger Hinweis

Während der Untersuchung der Lunge (siehe Video) ist die Patientin tachypnoeisch (Atemfrequenz 22/min). Zudem hustet sie bei der tiefen Inspiration, bittet um ein Taschentuch und spuckt das Folgende aus (siehe Foto).

Frage 2a: Welche Differenzialdiagnose steht im Vordergrund deiner Überlegungen?

Frage 2b: Welche Diagnostik ordnest du zur Abklärung deiner Arbeitsdiagnose an?

Frage 2c: Was sind die diagnostischen Kriterien dieser Erkrankung?

Bei der zuvor operierten Patientin sollte wegen der Dyspnoe, der subfebrilen Temperatur sowie des purulenten Sputums vordergründig an eine nosokomiale Pneumonie gedacht werden. Die weitere Diagnostik soll helfen, die Arbeitsdiagnose zu bestätigen oder Hinweise auf andere oder weitere Ursachen der Dyspnoe (z.B. Lungenembolie) zu liefern.

Die Sicherung der Diagnose Pneumonie erfolgt über diagnostische Kriterien, wobei sich diejenigen einer ambulant erworbenen sowie einer nosokomialen Pneumonie unterscheiden:

  • Diagnosekriterien der nosokomialen Pneumonie: 1 Hauptkriterium + 2 der 3 Nebenkriterien
  • Diagnosekriterien der ambulant erworbenen Pneumonie: 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien
  • Schwierigkeiten bei der Sicherung der Diagnose im klinischen Alltag
    • Symptomarme Verläufe sind möglich, v.a. bei chronisch erkrankten Patient:innen mit vorgeschädigten Lungen
    • Fehlende Voraufnahmen: Häufig fehlen Voraufnahmen zum Vergleich
    • Klinische Diagnosestellung: Die Sicherung der Diagnose ist in der Realität somit nicht selten mit der ärztlichen Entscheidung für oder gegen die Arbeitsdiagnose Pneumonie verbunden

Die Diagnose einer Pneumonie setzt ein neu aufgetretenes Infiltrat in der Bildgebung (Röntgen-Thorax, CT) voraus!

Fortsetzung Fallbericht

Die Sättigung der Patientin liegt bei 88%, sodass du 2 L Sauerstoff über die Nasensonde verordnest. Hierunter steigt die Sättigung auf 96% und die Dyspnoe ist regredient.

Anschließend verschickst du zuerst die Blutkulturen und die Proben zur Laboruntersuchung, deren Ergebnisse du einige Stunden später in den Händen hältst. Parallel wird von einem Krankenpfleger ein EKG geschrieben. Du rufst außerdem bei den diensthabenden Kolleg:innen der Radiologie an, schilderst den Fall und bittest um eine schnelle Bildgebung. Es wird die Indikation zur Bildgebung bei akuter Dyspnoe gestellt und kurze Zeit später ein CT-Thorax durchgeführt. Der schriftliche Befund steht noch aus, aber das CT ist bereits digital einsehbar.

Befunde

EKG

Laborwerte

Venöse Blutentnahme
Parameter Befund Referenzbereich
Blutbild Erythrozyten 3,3×106/μL 3,5–5×106/μL
Hb 11,2 g/dL 12–15 g/dL
Hk 31% 33–43%
Leukozyten 13.200/μL 4.000–10.000/μL
Thrombozyten 180.000/μL 150.000–400.000/μL
Neutrophile 84% 41–71%
Lymphozyten 9% 19–48%
Monozyten 3% 5–15%
Basophile 2% 1–2%
Eosinophile 1% 1–8%
Klinische Chemie Natrium 145 mmol/L 135–145 mmol/L
Kalium 4,5 mmol/L 3,6–5,2 mmol/L
Kreatinin 0,9 mg/dL <0,9 mg/dL
GPT 19 U/L ≤35 U/L
GOT 22 U/L ≤30 U/L
γGT 62 U/L <38 U/L
Eiweiß 42 g/L 65–85 g/L
CRP 265 mg/L <5 mg/L
Procalcitonin 23 ng/mL <0,1 μg/L
Gerinnung Fibrinogen 8,0 mg/dL 1,8–3,5 g/L
Quick (INR) 78% (1,2) 70–130% (0,8–1,2)
D-Dimere 0,9 mg/L <0,5 mg/L

CT-Thorax

Fragen

Frage 3a: Beschreibe das EKG. Wie interpretierst du den Befund?

Frage 3b: Fasse die Laborergebnisse zusammen als würdest du sie deiner Oberärztin vorstellen. Wie interpretierst du den Befund?

Frage 3c: Die zuständige Radiologin ist aktuell telefonisch nicht erreichbar, aber deine Oberärztin fragt dich, was auf dem CT zu sehen ist. Wie interpretierst du den Befund?

Frage 3d: Welche Diagnose stellst du und welche Therapie leitest du unmittelbar ein?

Befundung

Interpretation

Es handelt sich um einen Normalbefund.

EKG-Normalbefund: Sinusrhythmus mit einer Frequenz von X/min, Linkstyp, PQ-Zeit nicht verlängert, QRS nicht verbreitert, keine signifikanten ST-Strecken-Veränderungen, keine Erregungsrückbildungsstörungen.

Die Laborergebnisse sprechen für eine deutliche Entzündungsreaktion (CRP↑, Leukozyten, Fibrinogen↑, Eiweiß) . Darüber hinaus ergeben sich Hinweise auf eine bakterielle Ursache (PCT↑↑, Leukozytose mit Neutrophilie). Begleitend zeigt sich eine Anämie, die möglicherweise durch eine länger bestehende Entzündungsreaktion (Anemia of chronic Disease) oder perioperativen Blutverlust zurückzuführen ist.

Zusatzfragen

Welche Akute-Phase-Proteine kennst du, die bei Entzündungen erhöht sind?

Was sind Anti-Akute-Phase-Proteine?

Es handelt sich um ein CT-Thorax mit Kontrastmittel im Weichteilfenster (axialer Schnitt). Es zeigt sich eine ausgedehnte Konsolidierung des linken Unterlappens. Links basal lässt sich ein diskreter Pleuraerguss abgrenzen. Zudem finden sich reaktiv vergrößerte Lymphknoten mediastinal und hilär beidseits. Dies ist der typische Befund einer Lobärpneumonie.

Zusatzfrage

Was sind typische radiologische Befunde bei einer Pneumonie?

Frau Schüler hat eine nosokomiale Pneumonie. Die Diagnose kann durch die typische klinische Symptomatik und ein neues Infiltrat in der Bildgebung gestellt werden. Es sollte eine antibiotische Therapie eingeleitet werden, die infolge der Risikofaktoren für multiresistente Erreger (längerer Krankenhausaufenthalt, antibiotische Vorbehandlung) auch wirksam gegen P. aeruginosa sein sollte, bspw. Piperacillin/Tazobactam . [1]

Kalkulierte Therapie
Personen ohne Risikofaktoren für multiresistente Erreger

Personen mit Risikofaktoren für multiresistente Erreger

+

Personen mit septischem Schock

Vor Beginn der antibiotischen Therapie sollte auf dokumentierte und anamnestische Allergien geachtet werden!

Zusatzfrage

Was sind neben der antibiotischen Therapie Basismaßnahmen zur Behandlung einer Pneumonie?

Fortsetzung Fallbericht

Die Patientin erhält eine Therapie mit Piperacillin/Tazobactam. Am nächsten Tag auf Visite leidet Frau Schüler unter zunehmender Dyspnoe und ist tachypnoeisch. Während du dir die Kurve anguckst, bringt dir die Krankenpflegeschülerin die mikrobiologischen Befunde, die gerade über das Fax gekommen sind. Der Befund des Sputums sei laut Mikrobiologie nicht möglich gewesen, da der Behälter auf dem Weg ins Labor ausgelaufen ist.

Frage 4a: Interpretiere die mikrobiologischen Befunde.

Frage 4b: An welche Diagnose denkst du in Anbetracht der klinischen Verschlechterung? Fällt dir ein Score zum Screening auf dieses Krankheitsbild ein?

Frage 4c: Welche zusätzlichen klinischen Symptome können bei diesem Krankheitsbild vorliegen?

Frage 4d: Welche Maßnahmen leitest du ein?

Der Abstrich auf virale Erreger ist unauffällig. In der Blutkultur wurden gramnegative Stäbchen nachgewiesen. Bei Frau Schüler liegt daher eine nosokomiale Pneumonie mit begleitender Blutstrominfektion mit gramnegativen Erregern vor.

Zusatzfragen

Was sind typische Erreger nosokomial erworbener Pneumonien?

Was sind hiervon abweichend typische Erreger ambulant erworbener Pneumonien?

Du vermutest das Vorliegen einer Sepsis. Klinisch dient der qSOFA-Score als sensitives Instrument zur Einschätzung.

qSOFA-Score

  • Prinzip: Vereinfachter SOFA-Score mit drei Parametern für den präklinischen Einsatz bzw. die Beurteilung von Patient:innen auf Normalstationen
  • Kriterien: Jeweils 1 Punkt pro zutreffendem Kriterium aus der folgenden Gruppe
  • Aussagekraft: Bei Zutreffen von ≥2 Kriterien wird septische Organdysfunktion mit schlechter Prognose wahrscheinlicher [4]

Die Sepsis hat kein pathognomonisches Leitsymptom. Es zählt immer die Zusammenschau klinischer Parameter und ggf. vorliegender diagnostischer Marker. Gemeinsames Symptom aller Sepsiserkrankungen ist i.d.R. eine deutliche Reduktion des Allgemeinzustandes der Person.

Zusatzfragen

Was genau ist eine Sepsis?

Was ist ein septischer Schock?

Der Nachweis einer Infektion ist für die Diagnose einer Sepsis nicht zwingend – die Vermutung ist ausreichend!

Infolge der Hypotonie und raschen klinischen Verschlechterung sollte Frau Schüler auf eine Intensivstation verlegt werden. Dazu leitest du bereits die ersten Maßnahmen bei Sepsis ein.

Checkliste Sepsis: 1-Hour-Bundle [5]

Hit hard and early – für das Überleben der Patient:innen ist die adäquate Therapie innerhalb der ersten Stunde entscheidend!

Fortsetzung Fallbericht

Auf der Intensivstation erhält Frau Schüler neben der antibiotischen Therapie eine rasche Volumentherapie sowie 6 L Sauerstoff über die Nasenbrille. Am nächsten Tag ergibt sich aus der Blutkultur der Nachweis von Klebsiella variicola, einem typischen Erreger nosokomialer Pneumonien (sog. Friedländer-Pneumonie) .

Auch wegen der schnellen Maßnahmen bei Sepsis inkl. einer adäquaten antibiotischen Therapie, die bereits auf Normalstation begonnen wurden, bessert sich der Zustand deutlich (Dyspnoe und Hypotonie regredient, Entzündungswerte fallend). Nach wenigen Tagen wird die Patientin zur Fortführung der antibiotischen Therapie und Organisation der Rehamaßnahmen zurück auf Normalstation verlegt.

Nosokomiale Infektionen sind mit einer Inzidenz von 500–600/100.000 Personen/Jahr sehr häufige Erkrankungen. Neben Wund- und Harnwegsinfektionen ist die nosokomiale Pneumonie (Hospital-acquired Pneumonia, HAP) die dritthäufigste Ursache nosokomialer Infektionen. Neben der typischen Symptomatik (Dyspnoe, Husten, purulentes Sekret), zeigen sich erhöhte Entzündungswerte und ein neues Infiltrat im Röntgen-Thorax oder in der CT. Nach einer infektiologischen Diagnostik (Blutkulturen, Nasen-Rachen-Abstrich, Sputum) sollte eine antibiotische Therapie begonnen werden. Personen ohne Risikofaktoren sollten dann bspw. mit Ampicillin/Sulbactam, Ceftriaxon oder Levofloxacin, Personen mit Risikofaktoren für multiresistente Erreger mit Piperacillin/Tazobactam, Meropenem oder Ceftazidim behandelt werden. Risikofaktoren umfassen z.B. eine strukturelle Lungenerkrankung, Aufenthalt auf einer Intensivstation, chronische Dialyse oder die Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen.

Insb. bei Personen mit Infektion sollte bei klinischer Verschlechterung frühzeitig an das Vorliegen einer Sepsis gedacht (qSOFA-Score) und ggf. rasch therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden. Hierzu gehört neben der Blutkulturdiagnostik und der Einleitung einer antibiotischen Therapie auch die Messung des Lactats sowie eine rasche Volumensubstitution und ggf. Katecholamintherapie.

Themen zum Vertiefen

Weitere Fälle

Dieser klinische Fall ist der dritte einer Fallserie aus drei Fällen. Die Fälle können hintereinander oder unabhängig voneinander bearbeitet werden:

  1. Herold et al.: Innere Medizin 2020. Herold 2020, ISBN: 978-3-981-46609-6 .
  2. Levy et al.: The Surviving Sepsis Campaign Bundle In: Critical Care Medicine. Band: 46, Nummer: 6, 2018, doi: 10.1097/ccm.0000000000003119 . | Open in Read by QxMD p. 997-1000.
  3. Fachinformation - Piperacillin/Tazobactam. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  4. S3-Leitlinie Nosokomiale Pneumonie – Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten. Stand: 11. September 2017. Abgerufen am: 6. November 2017.
  5. S2k-Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. . Abgerufen am: 10. Januar 2018.