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Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen

Abstract

Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, die mit einer reversiblen bronchialen Obstruktion und/oder mit einem hyperreagiblen Bronchialsystem einhergeht. Das klinische Bild ist variabel: Es reicht von leichten Verläufen mit nur rezidivierendem Husten oder Räusperzwang bis hin zu intermittierend (ggf. anfallsartig) auftretender Luftnot mit pfeifender Atmung und auskultatorischem Giemen und Brummen. Bei Kleinkindern zeigen sich oft infektassoziierte Episoden mit anfallsartigem Husten bis zum Erbrechen. Diagnostisch wegweisend sind v.a. die Anamnese sowie die Befunde von Lungenfunktionsmessung und Allergiediagnostik.

Bronchospasmolytische Medikamente kommen sowohl bei exazerbiertem Asthma bronchiale als auch bei einer obstruktiven Bronchitis zur Anwendung. Klinisch zeigt sich hier kein Unterschied; daher kann die Anamnese Aufschluss geben. Am wichtigsten ist es, eine bronchiale Obstruktion zu erkennen und zu behandeln, da der Schleim ansonsten nicht abgehustet werden kann und ein optimales Nährmedium für bakterielle Superinfektionen bietet. Reicht die Gabe von β2-Sympathomimetika in der Akutsituation nicht aus, kommen systemische Glucocorticoide zum Einsatz. Inhalative Glucocorticoide helfen nicht akut gegen Luftnot und sind in der Therapie eines Asthmaanfalls oder sonstiger akuter Dyspnoe nicht indiziert! Sie finden als Dauertherapie zur Vermeidung von akuten Exazerbationen Verwendung.

Dieses Kapitel widmet sich insb. den pädiatrischen Aspekten des Asthma bronchiale, eine Gesamtübersicht inkl. des Asthma bronchiale im höheren Alter siehe Asthma bronchiale

Epidemiologie

  • Prävalenz: Ca. 10% aller Kinder [1]
  • Geschlecht: >

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Risikofaktoren für Entstehung und einen ungünstigen Verlauf des Asthma bronchiale [1]

  • Endogene Risikofaktoren
    • Genetische Prädisposition
    • Erhöhtes Körpergewicht
    • Psychosoziale Belastung
    • Sonderfall: Körperliche Anstrengung (sog. Anstrengungs- oder Belastungsasthma)
  • Exogene Risikofaktoren
    • Allergenexposition
    • Infektionen [2]
    • Chemisch-toxische Stoffe, bspw. Haarspray
    • Tabakrauchexposition
    • Kalte und/oder trockene Luft
    • Ernährung

Eine Tabakrauchexposition erhöht das Asthmarisiko im Kindesalter!

Für weitere Informationen siehe: Ätiologie des Asthma bronchiale

Unterformen des Asthma bronchiale bei Kindern

Bei der Unterteilung in verschiedener Asthmaformen ist zu beachten, dass die Entstehung multifaktoriell ist, sodass die Klassifizierung in verschiedene Subtypen als flexibel angesehen werden muss.[1]

Für weitere Informationen siehe: Unterformen des Asthma bronchiale

Klassifikation

Grad der Asthmakontrolle im Kindes- und Jugendalter [1]

Unbehandelte Patienten werden entsprechend der Asthmakontrolle medikamentös eingestellt, bei bereits anbehandelten Patienten erfolgt eine Verlaufsbeurteilung mit entsprechender Therapieanpassung.

Grad der Asthmakontrolle bei Kindern

Symptome tagsüber Einschränkung von Alltagsaktivitäten

Nächtliche Symptome oder nächtliches Erwachen

Notwendigkeit von Bedarfsmedikation oder Notfallbehandlung Lungenfunktion Exazerbation
FEV1/Soll PEF/persönlicher Bestwert
Kontrolliertes Asthma nein nein nein nein normal nein

Teilweise kontrolliertes Asthma

1–2 Kriterien

>2× pro Woche

ja

ja

>2× pro Woche

<80%

≥1 pro Jahr

Unkontrolliertes Asthma

≥3 Kriterien

in dieser Woche

  • Schweres Asthma bei Kindern und Jugendlichen [3]
    • Regelrecht durchgeführte Therapie (>6 Monate), die zum Erreichen einer guten Asthmakontrolle folgender Medikamente bedarf
      • Add-on-Therapie mit LAMA oder Anti-IgE und/oder
      • ICS-Hochdosis

Pathophysiologie

Symptome/Klinik

Symptome einer bronchialen Obstruktion

Klinisch zeigt sich kein Unterschied zwischen einem exazerbierten Asthma bronchiale und einer obstruktiven Bronchitis – Anamnese und Verlauf können hier Aufschluss geben. Am wichtigsten ist es daher, eine bronchiale Obstruktion zu erkennen und sie zu behandeln.

  • Luftnot/Kurzatmigkeit
  • Exspiratorisches (Distanz‑)Giemen oder verlängertes Exspirium
  • Juguläre und/oder sub- bzw. intercostale Einziehungen
  • Husten bis zum Erbrechen
  • Räusperzwang und/oder rezidivierender Reizhusten
  • Auftreten insb. nachts und früh morgens
  • Häufig nur episodenhafte Beschwerden, bspw. bei:
    • Saisonal auftretenden Allergenen
    • Infekten (bevorzugt im Winter)
    • Körperlicher Anstrengung
  • Häufig atopische Komorbiditäten, bspw. atopisches Ekzem

Diagnostik

Diagnose-Kriterien des Asthma bronchiale bei (Klein‑)Kindern [1][4]

  • Asthma-typische Anamnese und Klinik (insb. infektunabhängig)
  • plus reversible Bronchialobstruktion (im Bronchospasmolyse- oder Provokationstest)
  • oder bei normaler Einsekundenkapazität: Isolierte reversible Bronchialobstruktion nur anhand MEF 25–75 oder konkaver Form der Fluss-Volumen-Kurve

Hinweise auf ein frühkindliches Asthma

Obwohl die Mehrzahl der rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden im Säuglings- und Kleinkindalter infektassoziiert sind und nach dem 4. Geburtstag verschwinden, ist auch immer an ein frühkindliches Asthma zu denken!

Basisdiagnostik bei obstruktiver Symptomatik

Anamnese

Klinische Untersuchung [3]

  • Im Akutfall
    • Exspiratorische Atemgeräusche: Insb. (Distanz‑)Giemen, Brummen, pfeifende Atmung
    • Verlängertes Exspirium
    • Trockener Husten, Räusperzwang
    • Bei schwerer Bronchialobstruktion
      • Thorakale Einziehungen (jugulär, interkostal, epigastrisch)
      • Sehr leises Atemgeräusch
  • Auch im beschwerdefreien Intervall
    • Dystrophie und Wachstumsminderung infolge vermehrter Atemarbeit
    • Thoraxdeformitäten infolge persistierender schwerer Überblähung

Lungenfunktionstestung

Bei Kindern unter 3 Jahren ist die Durchführung einer Spirometrie i.d.R. nicht möglich! Hier erfolgt die Diagnosestellung anhand der Klinik.

Ist eine Lungenfunktionsprüfung nicht möglich und der auskultatorische Befund nach Gabe von Bronchodilatatoren reversibel, ist die Diagnose „Asthma“ wahrscheinlich!

Peak-Flow-Messung

  • Formel zur Einschätzung der PEF-Variabilität: (Höchster - niedrigster Wert pro Woche)/höchster Wert × 100 [%]
  • Alternativ: Messen des PEF jeweils vor und 10 Minuten nach Salbutamol-Inhalation
  • PEF-Variabilität ≥10% spricht für Asthma

Die Diagnosestellung sollte nicht ausschließlich infolge auffälliger PEF-Werte gestellt werden! Diese dienen eher der Verlaufsbeurteilung.

Labor

  • Gesamt-IgE und spezifische IgE-AK gegen häufige Inhalationsallergene zum Nachweis einer allergischen Komponente
  • Ggf. Gesamt-IgG, -IgA, -IgM sowie Tetanus-Antikörper-Titer (nach der 2. Impfung möglich) zum Ausschluss eines Immundefektes

Röntgen-Thorax (p.a.)

Zum Ausschluss einer zystischen Fibrose

FeNO-Messung [1]

  • Bei Diagnosestellung (vor Therapiebeginn)
    • Hohe FeNO-Werte >35 ppb: Erhöhte Wahrscheinlichkeit für ein Asthma bronchiale, das auf Steroide anspricht
    • Niedrige FeNO-Werte <20 ppb: Erwägen von Differentialdiagnosen; reduzierte Wahrscheinlichkeit für Steroidsensibilität des Asthmas.
  • Unter laufender inhalativer Glucocorticoidtherapie
    • Hohe FeNO-Werte >35 ppb
      • Mit Symptompersistenz: Prüfen von Compliance, Inhalationstechnik und Allergenexposition; ggf. Dosiserhöhung
      • Mit Symptomfreiheit: Fortführung der Therapie (keine Dosisreduktion)
    • Niedrige FeNO-Werte <20 ppb
      • Mit Symptompersistenz: Erwägen von Differentialdiagnosen
      • Mit Symptomfreiheit: Ggf. Dosisreduktion

Der diagnostische Nutzen der FeNO-Messung ist unklar. Hohe Werte erhöhen zwar die Asthma-Wahrscheinlichkeit, niedrige schließen ein Asthma aber nicht aus!

Erweiterte Diagnostik bei obstruktiver Symptomatik

Für weitere Informationen siehe auch: Diagnostik bei akuter Asthma-Exazerbation

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemeine Maßnahmen und Besonderheiten

Antiasthmatische Therapie

  • Ziel: Symptomfreiheit unter möglichst niedrigdosierter Therapie mit möglichst wenigen Medikamenten

Initialtherapie bei Erstdiagnose

  • Initialtherapie entsprechend der Asthmakontrolle (bei unbehandelten Patienten)
  • Bei Kindern meist Step-up-Therapie: Therapiebeginn auf der wahrscheinlich notwendigen Therapiestufe; Eskalation/Deeskalation nach Bedarf

Therapieanpassung im Verlauf

Bei der regelmäßigen ärztlichen Überprüfung der Asthmakontrolle sollte immer eine Therapieanpassung erwogen werden.

  • Nicht oder teilkontrolliertes Asthma: Ggf. Therapie-Eskalation (wie bei Erwachsenen)
    • Sind die Symptome nach Eskalation auf ICS/LABA nicht rückläufig, Absetzen von LABA und stattdessen doppelte ICS-Dosis oder ICS/LTRA
  • Gute Asthmakontrolle: Bei Kindern kann eine stufenweise Deeskalation schon bei guter Asthmakontrolle über mind. 1–2 Monate versucht werden; bei klinischer Verschlechterung ist eine sofortige Reeskalation indiziert

Bei der Deeskalation einer ICS/LABA-Therapie sollte immer zuerst die ICS-Dosis halbiert werden. Bei Erreichen einer niedrigen ICS-Dosis unter stabiler Klinik kann zusätzlich das LABA abgesetzt werden!

Bei einer reinen ICS-Therapie sollte eine Deeskalation auch bei Kindern erst bei guter Asthmakontrolle über mind. 3 Monate versucht werden!

Jeder Patient nach Exazerbation mit systemischem Glucocorticoid-Bedarf sollte eine antiinflammatorische Dauertherapie erhalten!

Stufentherapie bei Asthma bronchiale im Kindes- und Jugendalter

Medikamentöse Langzeittherapie bei Kindern und Jugendlichen – Stufenschema (NVL 2018) [3]
Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5 Stufe 6

Dauertherapie

(1.Wahl)

Keine ICS: Niedrige Dosis

ICS: Mittlere Dosis

ICS: Mittlere Dosis

plus LABA1 oder/und LTRA

ICS: Hohe Dosis

plus LABA1 oder/und LTRA

oder

ICS: Hohe Dosis

plus LABA1 und LAMA3

oder

ICS: Hohe Dosis

plus LABA1 und LTRA und LAMA3

„Add-On“-Therapie: Anti-IgE4

Alternativen

LTRA

Bei ungenügender Therapiekontrolle:

ICS: Mittlere Dosis

plus LABA1 und LTRA und LAMA3

In begründeten Ausnahmefällen:

Orale Corticoide (zusätzlich oder alternativ)

Akuttherapie bei Bedarf

SABA

In begründeten Fällen:

Ipratropiumbromid (zusätzlich oder alternativ)

ICS/Formoterol2

*1 Langwirksame β2-Sympathomimetika sind keine Monotherapeutika und werden nur in Kombination mit inhalativen Glucocorticoiden eingesetzt; wirken insb. gut zur Prophylaxe der nächtlichen Asthmasymptomatik.

*2 Eine alternative Bedarfstherapie mit einem Kombinationspräparat aus inhalativen Glucocorticoiden und Formoterol wird erst ab dem Alter von 12 Jahren empfohlen, wenn ICS/Formoterol auch die Langzeittherapie darstellt.

*3Aus der Gruppe der LAMA ist Tiotropiumbromid bei Asthma bronchiale zugelassen (ab dem Alter von 6 Jahren).

*4Anti-IgE-Antikörper werden bei allergischem Asthma (ab dem Alter von 6 Jahren) in Stufe 5 empfohlen.

  • Überweisungsindikationen
    • Stufe 4: Überweisung zum pädiatrischen Pneumologen
    • Stufe 5: Überweisung zum pädiatrischen Pneumologen im kinderpneumologischen Zentrum
    • Stufe 6: Überweisung zum pädiatrischen Pneumologen mit Erfahrung bei schwerem Asthma im kinderpneumologischen Zentrum
  • Nicht mehr empfohlen: Retardiertes Theophyllin

Die Anwendung von ICS sollte immer die Basis der Langzeittherapie darstellen!

Die vollständige Wirkung von inhalativen Glucocorticoiden (ICS) wird erst nach 2–4 Wochen regelmäßiger Anwendung erreicht!

Im GINA-Update 2019 wird für Patienten ab 12 Jahren erstmals bereits ab Stufe 1 ICS/Formoterol bedarfsorientiert empfohlen.

Bei Kindern unter 12 Jahren soll SABA (nach GINA-Update 2019) nach Bedarf immer in Kombination mit ICS verwendet werden.

Besonderheiten bei Kindern ≤5 Jahre

  • Akuttherapie mit kurzwirksamen β2-Sympathomimetika: Gleichwertigkeit von Dosieraerosol mit Spacer und Feuchtvernebler [1]
  • Langzeittherapie mit antiinflammatorischen Medikamenten
    • Immer mittels Dosieraerosol mit Spacer und nicht über Feuchtvernebler!
    • Mögliche unerwünschte Nebenwirkung bei ICS-Therapie vor der Pubertät und insb. bei Kindern <2 Jahre, <15 kgKG und bei Mädchen: Ggf. Reduktion der Köpergröße um ca. 1 cm, die nicht mehr aufgeholt wird [2]
  • Ggf. Dosiseinsparung durch Kombinationstherapie von ICS mit inhalativen langwirksamen β2-Sympathomimetika (LABA)
Medikamentöse Langzeittherapie des Asthma bronchiale bei Kindern bis einschließlich 5 Jahren – Stufenschema (GINA-Leitlinie 2018) [7]
Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4

Dauertherapie

(1. Wahl)

ICS: Niedrige Dosis

ICS: Doppelte Niedrig-Dosis

ICS: Doppelte Niedrig-Dosis

und Überweisung an Spezialisten zur Reevaluation

Alternativen

LTRA

ICS: Niedrige Dosis

plus LTRA

ICS: Doppelte Niedrig-Dosis

plus LTRA

Akuttherapie bei Bedarf

SABA,

insb. Salbutamol

SABA,

insb. Salbutamol

SABA,

insb. Salbutamol

SABA,

insb. Salbutamol

Akuttherapie

Das untenstehende Vorgehen bezieht sich auf die Akuttherapie bei Asthma bronchiale bzw. Bronchitis. Zum Vorgehen bei schwerer Symptomatik siehe: Akuttherapie bei Asthmaanfall bzw. Exazerbation!

Obstruktive Bronchitiden sind i.d.R. viral bedingt

Kurzwirksame β2-Sympathomimetika und Anticholinergika

Salbutamol - Klinische Anwendung (z.B. Apsomol®--------, Pädiamol®---------, Salbubronch®------------ Elixier, Sultanol®---------)

  • Salbutamol inhalativ
    • Darreichungsformen
      • Inhalative Applikation als Dosieraerosol , Pulver zum Inhalieren , Fertig-Inhalationslösung oder Inhalationslösung
    • Sultanol®--------- Dosieraerosol ist ab dem Säuglingsalter zugelassen, für Pädiamol®--------- Inhalationslösung ist keine Zulassungsbeschränkung angegeben, Pädiamol®--------- Fertiginhalat ist zugelassen ab dem Schulkindalter
    • Dosierungsempfehlung
      • Dosieraerosol
      • Feuchtinhalation von Fertiginhalat
      • Feuchtinhalation von Inhalationslösung
  • Salbutamol oral
    • Darreichungsform: Orale Applikation als Tropfen
    • Zugelassen ab 2 Mon.
    • Dosierungsbeispiele (altersabhängig)
      • Kinder 2–23 Mon.
      • Kinder 2–6 J.
      • Kinder 7–13 J.
      • Personen >13 J.
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
    • Gleichzeitige Einnahme von Betablockern ist kontraproduktiv, da die Kombination eine Bronchienverengung auslösen kann
    • Im Notfall gibt es keine Kontraindikationen! Strenge Indikationsstellung bei Vorliegen von Herzerkrankungen
    • Häufige Nebenwirkungen sind Zittern und Agitation. Dann sollte die Dosierung pro Einzelgabe reduziert werden. Hierüber sind die Eltern aufzuklären.

Fenoterol inhalativ (z.B. Berotec®-------- N 100 μg Dosieraerosol)

  • Darreichungsformen: Inhalative Applikation als Dosieraerosol
  • Zugelassen ab 6 J.
  • Dosierungsempfehlung
    • Standarddosierung (jedes Alter)
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile, hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie oder Tachyarrhythmie
    • Gleichzeitige Einnahme von Betablockern ist kontraproduktiv, da die Kombination eine Bronchienverengung auslösen kann
    • Im Notfall gibt es keine Kontraindikationen! Strenge Indikationsstellung bei Vorliegen von Herzerkrankungen!
    • Häufige Nebenwirkungen sind Zittern und Agitation. Dann sollte die Dosierung pro Einzelgabe reduziert werden. Hierüber sind die Eltern aufzuklären.

Ipratropiumbromid/Fenoterolhydrobromid inhalativ (z.B. Berodual®--------- N Dosieraerosol)

  • Darreichungsformen: Inhalative Applikation als Dosieraerosol
  • Zugelassen ab 6 J.
  • Dosierungsempfehlung
    • Standarddosierung (jedes Alter)
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile, hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie oder Tachyarrhythmie
    • Gleichzeitige Einnahme von Betablockern ist kontraproduktiv, da die Kombination eine Bronchienverengung auslösen kann
    • Im Notfall gibt es keine Kontraindikationen! Strenge Indikationsstellung bei Vorliegen von Herzerkrankungen!
    • Häufige Nebenwirkungen sind Zittern und Agitation. Dann sollte die Dosierung pro Einzelgabe reduziert werden. Hierüber sind die Eltern aufzuklären.

Ipratropiumbromid inhalativ (z.B. Atrovent®--------- N Dosieraerosol)

  • Darreichungsformen: Inhalative Applikation als Dosieraerosol
  • Zugelassen ab 6 J.
  • Dosierungsempfehlung
    • Standarddosierung (jedes Alter)
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
    • Im Notfall gibt es keine Kontraindikationen! Strenge Indikationsstellung bei Vorliegen von Herzerkrankungen!

Reproterol (pädiatrisch) (z.B. Bronchospasmin®---------------)

  • Darreichungsformen: Intravenös
  • Zugelassen ab 2 Monaten
  • Dosierung 2 Monate–17 Jahre
    • Bolusinjektion
    • Kurzinfusion
    • Dauerinfusion
  • Zu beachten
  • Für Dosierungen bei Erwachsenen siehe: Reproterol i.v.

Kochsalzlösung inhalativ

Isotonische Kochsalzlösung: NaCl 0,9%

  • Indikation: Befeuchten der Atemwege und Verflüssigung von Schleim, insb. bei akuter Bronchitis oder Pneumonie
  • Darreichungsform: Feuchtinhalation mittels Vernebler
  • Zugelassen ab Geburt
  • Dosierungsempfehlung
    • Standarddosierung (jedes Alter)
  • Zu beachten: Aus hygienischen Gründen sollten vorzugsweise kleine Ampullen à 5–10 mL verschrieben werden

Hochprozentige Kochsalzlösung: NaCl 3% (z.B. MucoClear®----------)

  • Indikation: Steigerung der Sekretmobilisation bei zähem Schleim, insb. bei akuter Bronchiolitis und zystischer Fibrose
  • Darreichungsform: Feuchtinhalation mittels Vernebler
  • Zugelassen ab Geburt
  • Dosierungsempfehlung
    • Standarddosierung (jedes Alter)
  • Zu beachten
    • Insb. bei kleinen Säuglingen kann es zu einer übermäßigen Reaktion mit konsekutiver Verengung der Bronchien kommen, dann ist die Behandlung unverzüglich abzubrechen
    • Nach der Inhalation sollte, wenn möglich, eine aufrechte Haltung eingenommen werden, um das Abhusten des Schleims zu erleichtern
    • Aus hygienischen Gründen sollten vorzugsweise kleine Ampullen à 5–10 mL verschrieben werden

Systemische Glucocorticoide

Langzeittherapie bei rezidivierender obstruktiver Bronchitis und Asthma bronchiale

Die Langzeittherapie der rezidivierenden Bronchitis bzw. des Asthma bronchiale hat das Ziel des „kontrollierten Asthmas. Das Kind soll ein uneingeschränktes Leben führen und an allen Aktivitäten des Alltags teilnehmen können. Wann eine antiinflammatorische Dauertherapie bei der rezidivierenden obstruktiven Bronchitis begonnen werden sollte, ist nicht eindeutig geklärt.

  • Beweggründe für eine Therapie
    • ≥3 Episoden mit pfeifenden Atemgeräuschen innerhalb von 6 Monaten
    • ≥1 Pneumonie und/oder Hospitalisation infolge obstruktiver Bronchitis
  • Inhalative Glucocorticoide (1. Wahl)
    • Topische Applikation → Antiinflammatorische und stabilisierende Wirkung → Prävention bronchialer Entzündung mit konsekutiver Obstruktion
    • Verbesserung von Lungenfunktionswerten, Verringerung der Häufigkeit und Schwere akuter Asthmaanfälle und bronchialer Hyperreaktivität
    • Frühzeitiger Therapiebeginn verhindert wahrscheinlich irreversible Umbauprozesse und Narben im Bronchialgewebe → Verbesserung der Prognose
    • Möglichst niedrige Dosis → Möglichst wenig systemische Nebenwirkungen
    • Regelmäßige Anwendung nötig, um entsprechende lokale Wirkspiegel zu erreichen und einen Effekt zu erzielen
    • Keine akut abschwellende Wirkung und somit nicht zur Behandlung akuter Dyspnoe geeignet!
  • Ggf. Dosiseinsparung durch Kombinationstherapie mit inhalativen langwirksamen β2-Sympathomimetika (LABA) → Symptombesserung
  • Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten (insb. Montelukast)
  • Anti-IgE-Antikörper s.c.: Nur in Einzelfällen bei sehr schwerem allergischem Asthma

Inhalative Glucocorticoide

Inhalative Glucocorticoide (ICS) - Allgemeine Informationen

  • Indikationen: Antiinflammatorische Langzeittherapie des Asthma bronchiale bzw. der rezidivierenden obstruktiven Bronchitis (1. Wahl)
  • Topische Applikation → Antiinflammatorische und stabilisierende Wirkung → Prävention bronchialer Entzündung mit konsekutiver Obstruktion
  • Verbesserung von Lungenfunktionswerten, Verbesserung der Häufigkeit und Schwere akuter Asthmaanfälle und bronchialer Hyperreaktivität
  • Frühzeitiger Therapiebeginn verhindert wahrscheinlich irreversible Umbauprozesse und Narben im Bronchialgewebe → Verbesserung der Prognose
  • Möglichst niedrige Dosis → Möglichst wenig systemische Nebenwirkungen
  • Regelmäßige Anwendung nötig, um entsprechende lokale Wirkspiegel zu erreichen und einen Effekt zu erzielen
  • Keine akut abschwellende Wirkung und somit nicht zur Behandlung akuter Dyspnoe geeignet!
Inhalative Glucocorticoide bei Kindern und Jugendlichen: Tagesdosen in μg [3]
Niedrige Dosis Mittlere Dosis Hohe Dosis
Kinder <12 Jahre Jugendliche 12–18 Jahre Kinder <12 Jahre Jugendliche 12–18 Jahre Kinder <12 Jahre Jugendliche 12–18 Jahre
Beclometason (extrafeine Partikel) ≤100 ≤100 >100–200 >100–200 - -
Budesonid ≤200 ≤200 >200–400 >200–400 - -
Fluticason propionat ≤100 ≤100 >100–200 >100–250 >200 >250

Bei Beclometason und Budesonid sollten hohe Dosierungen, insb. im Kindesalter vermieden werden, da es hier zu erhöhten Plasmaspiegeln kommen kann.

Budesonid inhalativ

Budesonid inhalativ über Feuchtvernebler (z.B. Pulmicort®----------, Budenobronch®-------------)

  • Indikation: Schwere bronchiale Obstruktion oder Pseudokrupp, wenn keine Inhalation über Dosieraerosol möglich ist
  • Darreichungsform: Inhalation als Verneblerlösung
  • Zugelassen ab 6 Mon.
  • Dosierungsempfehlung
    • Kinder 6 Mon.–12 J.
    • Personen >12 J.
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
    • Nach dem Inhalieren von Steroiden: Möglichst essen, trinken und Zähne putzen, um die Steroide abzuspülen und damit Mundsoor und Zahnschmelzschäden zu vermeiden!
    • Nebenwirkungen und Hinweise bzgl. systemischer Glucocorticoide gelten auch hier, wenn die Dosierungsangaben und/oder die Anwendungsdauer überschritten werden!

Budesonid inhalativ als Dosieraerosol (z.B. Budiair®--------)

  • Indikation: Langzeittherapie des Asthma bronchiale bzw. der rezidivierenden obstruktiven Bronchitis
  • Darreichungsform: Dosieraerosol
  • Zugelassen ab 6 Jahren, Off-Label-Use auch bei Kleinkindern möglich
  • Dosierungsempfehlung
    • Kinder 6 J.–12 J.
    • Personen >12 J.
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
    • Nach dem Inhalieren von Steroiden: Möglichst essen, trinken und Zähne putzen, um die Steroide abzuspülen und damit Mundsoor und Zahnschmelzschäden zu vermeiden!
    • Nebenwirkungen und Hinweise bzgl. systemischer Glucocorticoide gelten auch hier, wenn die Dosierungsangaben überschritten werden!
    • Inhalative Glucocorticoide als Dosieraerosol oder Inhalationspulver müssen regelmäßig verwendet werden, um einen Effekt zu erzielen
    • Entsprechend wird der volle Behandlungseffekt erst nach 2–4 Wochen regelmäßiger Anwendung erreicht
    • Da bei der Feuchtinhalation von Budesonid eine deutlich höhere Dosis verwendet wird als bei der Inhalation mittels Dosieraerosol, ist für die längerfristige Anwendung immer ein Dosieraerosol vorzuziehen!
    • Ziel ist es, eine möglichst stabile bronchiale Situation zu schaffen
    • Ist eine stabile Situation erreicht, kann die Dosis schrittweise reduziert werden
    • Kann die bronchiale Situation trotz regelmäßiger Anwendung in adäquater Dosis nicht stabilisiert werden, ist eine Kombinationstherapie mit einem langwirksamen β2-Sympathomimetikum (LABA) indiziert.

Budesonid inhalativ als Pulverinhalator (z.B. Novopulmon®----------- Novolizer, Budesonid Easyhaler®----------, Miflonide®---------- Breezhaler®-----------)

  • Indikation: Langzeittherapie des Asthma bronchiale
  • Darreichungsform: Pulverinhalator
  • Zugelassen ab 6 Jahren
  • Dosierungsempfehlung
    • Kinder 6–12 J.
    • Personen >12 J.
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
    • Nach dem Inhalieren von Steroiden: Möglichst essen, trinken und Zähne putzen, um die Steroide abzuspülen und damit Mundsoor und Zahnschmelzschäden zu vermeiden!
    • Nebenwirkungen und Hinweise bzgl. systemischer Glucocorticoide gelten auch hier, wenn die Dosierungsangaben überschritten werden!
    • Inhalative Glucocorticoide als Dosieraerosol oder Inhalationspulver müssen regelmäßig verwendet werden, um einen Effekt zu erzielen.
    • Entsprechend wird der volle Behandlungseffekt erst nach 2–4 Wochen regelmäßiger Anwendung erreicht
    • Ziel ist es, eine möglichst stabile bronchiale Situation zu schaffen
    • Ist eine stabile Situation erreicht, kann die Dosis schrittweise reduziert werden
    • Kann die bronchiale Situation trotz regelmäßiger Anwendung in adäquater Dosis nicht stabilisiert werden, ist eine Kombinationstherapie mit einem langwirksamen β2-Sympathomimetikum (LABA) indiziert

Praxistipps für Budesonid in der Pädiatrie

  • Sicherheit: Budesonid ist eines der ältesten inhalativen Glucocorticoide, sodass auch Langzeitwirkungen bekannt sind (hohe Wirksamkeit und gutes Sicherheitsprofil)
  • Compliance-Probleme: Budesonid hat einen etwas bitteren Geschmack und wird insb. von Kindern tlw. nicht gut angenommen. Eltern können entsprechend vorgewarnt werden.
  • Zuzahlungsbefreiung: Im Gegensatz zu einigen Fluticason-Präparaten muss bei Verschreibung von Budesonid bei Kindern keine Zuzahlung bei GKV-Patienten erfolgen

Mit Patienten bzw. Eltern muss besprochen werden, dass der volle Behandlungseffekt erst nach 2–4 Wochen regelmäßiger Anwendung erzielt wird, um einen frühzeitigen Therapieabbruch oder eine schlechte Compliance aufgrund enttäuschter Erwartungen zu vermeiden!

Kommt es trotz Dauertherapie zu einer Exazerbation bzw. zu einem akuten Asthmaanfall, muss dennoch die Therapie mit bronchienerweiternden Medikamenten (insb. Salbutamol) erfolgen!

Fluticason inhalativ

Fluticason inhalativ als Dosieraerosol (z.B. Flutide®--------, Flutihexal®-----------)

  • Indikation: Langzeittherapie des Asthma bronchiale bzw. der rezidivierenden obstruktiven Bronchitis
  • Flutide®--------: Zugelassen ab 2 J., Off-Label-Use auch bei Kleinkindern möglich
    • Darreichungsform: Dosieraerosol
  • Flutihexal®-----------: Zugelassen ab 16 J.
    • Darreichungsform: Dosieraerosol
  • Dosierungsempfehlung
    • Kinder 2–4 J.
    • Kinder 4 J.–16 J.
    • Personen >16 J.
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
    • Nach dem Inhalieren von Steroiden: Möglichst essen, trinken und Zähne putzen, um die Steroide abzuspülen und damit Mundsoor und Zahnschmelzschäden zu vermeiden!
    • Nebenwirkungen und Hinweise bzgl. systemischer Glucocorticoide gelten auch hier, wenn die Dosierungsangaben überschritten werden!
    • Inhalative Glucocorticoide als Dosieraerosol oder Inhalationspulver müssen regelmäßig verwendet werden, um einen Effekt zu erzielen
    • Entsprechend wird der volle Behandlungseffekt erst nach 2–4 Wochen regelmäßiger Anwendung erreicht
    • Ziel ist es, eine möglichst stabile bronchiale Situation zu schaffen
    • Ist eine stabile Situation erreicht, kann die Dosis schrittweise reduziert werden
    • Kann die bronchiale Situation trotz regelmäßiger Anwendung in adäquater Dosis nicht stabilisiert werden, ist eine Kombinationstherapie mit einem langwirksamen β2-Sympathomimetikum (LABA) indiziert.

Fluticason inhalativ als Pulverinhalator (z.B. Flutide®-------- Diskus®-------)

  • Indikation: Langzeittherapie des Asthma bronchiale bzw. der rezidivierenden obstruktiven Bronchitis
  • Darreichungsform: Pulverinhalator
  • Zugelassen ab 4 J.
  • Dosierungsempfehlung
    • Kinder 4–16 J.
    • Personen >16 J.
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
    • Nach dem Inhalieren von Steroiden: Möglichst essen, trinken und Zähne putzen, um die Steroide abzuspülen und damit Mundsoor und Zahnschmelzschäden zu vermeiden!
    • Nebenwirkungen und Hinweise bzgl. systemischer Glucocorticoide gelten auch hier, wenn die Dosierungsangaben überschritten werden!
    • Inhalative Glucocorticoide als Dosieraerosol oder Inhalationspulver müssen regelmäßig verwendet werden, um einen Effekt zu erzielen
    • Entsprechend wird der volle Behandlungseffekt erst nach 2–4 Wochen regelmäßiger Anwendung erreicht
    • Ziel ist es, eine möglichst stabile bronchiale Situation zu schaffen
    • Ist eine stabile Situation erreicht, kann die Dosis schrittweise reduziert werden
    • Kann die bronchiale Situation trotz regelmäßiger Anwendung in adäquater Dosis nicht stabilisiert werden, ist eine Kombinationstherapie mit einem langwirksamen β2-Sympathomimetikum (LABA) indiziert.

Praxistipps für Fluticason in der Pädiatrie

Mit Patienten bzw. Eltern muss besprochen werden, dass der volle Behandlungseffekt erst nach 2–4 Wochen regelmäßiger Anwendung erreicht wird, um einen frühzeitigen Therapieabbruch oder eine schlechte Compliance aufgrund enttäuschter Erwartungen zu vermeiden!

Kommt es trotz Dauertherapie zu einer Exazerbation bzw. zu einem akuten Asthmaanfall, muss dennoch die Therapie mit bronchienerweiternden Medikamenten (insb. Salbutamol) erfolgen!

Beclometason inhalativ als Dosieraerosol (z.B. Junik®------ Dosieraerosol, Junik®------ Autohaler, Ventolair®---------- Dosieraerosol, Ventolair®---------- Autohaler)

  • Indikation: Langzeittherapie des Asthma bronchiale bzw. der rezidivierenden obstruktiven Bronchitis
  • Zugelassen ab 5 J.
    • Darreichungsform
      • Dosieraerosol
      • Autohaler
  • Dosierungsempfehlung
    • Kinder 5–12 J.
    • Personen >12 J.
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
    • Nach dem Inhalieren von Steroiden: Möglichst essen, trinken und Zähne putzen, um die Steroide abzuspülen und damit Mundsoor und Zahnschmelzschäden zu vermeiden!
    • Nebenwirkungen und Hinweise bzgl. systemischer Glucocorticoide gelten auch hier, wenn die Dosierungsangaben überschritten werden!
    • Inhalative Glucocorticoide als Dosieraerosol oder Inhalationspulver müssen regelmäßig verwendet werden, um einen Effekt zu erzielen
    • Entsprechend wird der volle Behandlungseffekt erst nach 2–4 Wochen regelmäßiger Anwendung erreicht
    • Ziel ist es, eine möglichst stabile bronchiale Situation zu schaffen
    • Ist eine stabile Situation erreicht, kann die Dosis schrittweise reduziert werden
    • Kann die bronchiale Situation trotz regelmäßiger Anwendung in adäquater Dosis nicht stabilisiert werden, ist eine Kombinationstherapie mit einem langwirksamen β2-Sympathomimetikum (LABA) indiziert.

Kombinationspräparate aus inhalativen Glucocorticoiden und langwirksamen β2-Sympathomimetika (LABA)

Allgemeine Informationen

Besteht unter Langzeittherapie mit inhalativen Glucocorticoiden (ICS) weiterhin regelmäßig Salbutamolbedarf, kommt eine Kombinationstherapie aus inhalativen Glucocorticoiden und langwirksamen β2-Sympathomimetika (LABA) zum Einsatz. Ggf. kann durch die Kombinationstherapie eine Dosiseinsparung des Glucocorticoids erreicht werden.

  • Indikation für eine Kombinationstherapie: Langzeittherapie des Asthma bronchiale bzw. der rezidivierenden obstruktiven Bronchitis, wenn ein inhalatives Glucocorticoid nicht ausreicht
  • Langwirksame β2-Sympathomimetika (LABA)
    • Topische Applikation
    • Anhaltende bronchodilatatorische Wirkung, leichte bronchienerweiternde Wirkung bereits nach etwa 10 min festzustellen
    • LABA müssen immer zusammen mit ICS verwendet werden
  • Inhalative Glucocorticoide
    • Topische Applikation → Antiinflammatorische und stabilisierende Wirkung → Prävention bronchialer Entzündung mit konsekutiver Obstruktion
    • Verbesserung von Lungenfunktionswerten, Verringerung der Häufigkeit und Schwere akuter Asthmaanfälle und bronchialer Hyperreaktivität
    • Frühzeitiger Therapiebeginn verhindert wahrscheinlich irreversible Umbauprozesse und Narben im Bronchialgewebe → Verbesserung der Prognose
    • Möglichst niedrige Dosis → Möglichst wenig systemische Nebenwirkungen
    • Regelmäßige Anwendung nötig, um entsprechende lokale Wirkspiegel zu erreichen und einen Effekt zu erzielen
    • Keine akut abschwellende Wirkung und somit nicht zur Behandlung akuter Dyspnoe geeignet!

Fluticason/Salmeterol inhalativ

Fluticason/Salmeterol inhalativ als Dosieraerosol (z.B. Viani®------ Dosieraerosol, Atmadisc®--------- Dosieraerosol)

  • Darreichungsform: Dosieraerosol
  • Zugelassen ab 4 Jahren, Off-Label-Use auch bei Kleinkindern möglich
  • Dosierungsempfehlung
    • Kinder <4 J.
    • Kinder 4 J.–16 J.
    • Personen >16 J.
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
    • Als Einzeldosis sollten max. 2 Sprühstöße verwendet werden, da eine Salmeterol-Einzeldosis >50 μg zu Nebenwirkungen führen können!
    • Mit Vorsicht anzuwenden bei schweren kardiovaskulären Erkrankungen, HRST, Diabetes mellitus, Thyreotoxikose, Hypokaliämie
    • Nach dem Inhalieren von Steroiden: Möglichst essen, trinken und Zähne putzen, um die Steroide abzuspülen und damit Mundsoor und Zahnschmelzschäden zu vermeiden!
    • Nebenwirkungen und Hinweise bzgl. systemischer Glucocorticoide gelten auch hier, wenn die Dosierungsangaben überschritten werden!
    • Inhalative Glucocorticoide als Dosieraerosol oder Inhalationspulver müssen regelmäßig verwendet werden, um einen Effekt zu erzielen
    • Entsprechend wird der volle Behandlungseffekt erst nach 2–4 Wochen regelmäßiger Anwendung erreicht
    • Ziel ist es, eine möglichst stabile bronchiale Situation zu schaffen
    • Ist eine stabile Situation erreicht, kann die Dosis schrittweise reduziert werden
    • Wenn möglich, wird im Verlauf auf eine reine Glucocorticoid-Therapie umgestellt

Mit Patienten bzw. Eltern muss besprochen werden, dass der volle Behandlungseffekt erst nach 2–4 Wochen regelmäßiger Anwendung erreicht wird, um einen frühzeitigen Therapieabbruch oder eine schlechte Compliance aufgrund enttäuschter Erwartungen zu vermeiden!

Kommt es trotz Dauertherapie zu einer Exazerbation bzw. zu einem akuten Asthmaanfall, muss dennoch die Therapie mit bronchienerweiternden Medikamenten (insb. Salbutamol) erfolgen!

Fluticason/Salmeterol inhalativ als Pulverinhalator (z.B. Viani®------ Diskus, Atmadisc®--------- Diskus)

  • Darreichungsform: Diskus
  • Zugelassen ab 4 Jahren
  • Dosierungsempfehlung
    • Kinder 4–12 J.
    • Personen >12 J.
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
    • Als Einzeldosis sollte max. 1 Sprühstoß verwendet werden, da eine Salmeterol-Einzeldosis >50 μg zu Nebenwirkungen führen kann!
    • Mit Vorsicht anzuwenden bei schweren kardiovaskulären Erkrankungen, HRST, Diabetes mellitus, Thyreotoxikose, Hypokaliämie
    • Nach dem Inhalieren von Steroiden: Möglichst essen, trinken und Zähne putzen, um die Steroide abzuspülen und damit Mundsoor und Zahnschmelzschäden zu vermeiden!
    • Nebenwirkungen und Hinweise bzgl. systemischer Glucocorticoide gelten auch hier, wenn die Dosierungsangaben überschritten werden!
    • Inhalative Glucocorticoide als Dosieraerosol oder Inhalationspulver müssen regelmäßig verwendet werden, um einen Effekt zu erzielen
    • Entsprechend wird der volle Behandlungseffekt erst nach 2–4 Wochen regelmäßiger Anwendung erreicht
    • Ziel ist es, eine möglichst stabile bronchiale Situation zu schaffen
    • Ist eine stabile Situation erreicht, kann die Dosis schrittweise reduziert werden
    • Wenn möglich, wird im Verlauf auf eine reine Glucocorticoid-Therapie umgestellt

Budesonid/Formoterol inhalativ als Pulverinhalator (z.B. Symbicort®---------- Turbohaler®-----------)

  • Darreichungsform: Pulverinhalator
  • Zugelassen ab 6 J.
  • Dosierungsempfehlungen
    • Kinder 6–12 J.
    • Personen >12 J.
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
    • Mit Vorsicht anzuwenden bei schweren kardiovaskulären Erkrankungen, HRST, Diabetes mellitus, Thyreotoxikose, Hypokaliämie
    • Nach dem Inhalieren von Steroiden: Möglichst essen, trinken und Zähne putzen, um die Steroide abzuspülen und damit Mundsoor und Zahnschmelzschäden zu vermeiden!
    • Nebenwirkungen und Hinweise bzgl. systemischer Glucocorticoide gelten auch hier, wenn die Dosierungsangaben überschritten werden!
    • Inhalative Glucocorticoide als Dosieraerosol oder Inhalationspulver müssen regelmäßig verwendet werden, um einen Effekt zu erzielen
    • Entsprechend wird der volle Behandlungseffekt erst nach 2–4 Wochen regelmäßiger Anwendung erreicht
    • Ziel ist es, eine möglichst stabile bronchiale Situation zu schaffen
    • Ist eine stabile Situation erreicht, kann die Dosis schrittweise reduziert werden
    • Wenn möglich, wird im Verlauf auf eine reine Glucocorticoid-Therapie umgestellt

Langwirksame Anticholinergika (LAMA)

Tiotropiumbromid inhalativ (z.B. Spiriva®-------- Respimat)

  • Indikation: Additiv ab Stufe 4 bei unzureichender Therapiekontrolle
  • Darreichungsform: Respimat
  • Zugelassen ab 6 Jahren
  • Dosierung: Tiotropiumbromid

Leukotrienantagonisten

Montelukast (pädiatrisch) (z.B. Singulair®----------)

  • Indikationen: Langzeittherapie des Asthma bronchiale bzw. der rezidivierenden obstruktiven Bronchitis
  • Darreichungsform: Orale Applikation als Granulat , als Kautablette und als Filmtablette
  • Zugelassen ab 6 Mon.
  • Kinder 6 Mon.–2 J.
  • Kinder >2–5 J.
  • Kinder 6–14 J.
  • Personen ab 15 J.
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
    • Eine ggf. vorhandene saisonale allergische Rhinoconjunctivitis wird durch die Therapie häufig ebenfalls gelindert
    • Tritt innerhalb von 2–4 Wochen keine Besserung ein, soll die Therapie beendet werden
    • Da bei einer systemischen Therapie naturgemäß mehr Nebenwirkungen entstehen können, ist eine inhalative Therapie mit Glucocorticoiden möglichst vorzuziehen (ggf. plus LABA)

Kommt es trotz Dauertherapie zu einer Exazerbation bzw. zu einem akuten Asthmaanfall, muss dennoch die akute Therapie mit bronchienerweiternden Medikamenten (insb. Salbutamol) erfolgen!

​​​​​​​Anti-IgE-Antikörper

Omalizumab (z.B. Xolair®-------)

  • Indikation
    • Additiv in Stufe 5 bei schwerem allergischem Asthma
    • Kriterien: Allergie gegen perenniale Aeroallergene plus regelmäßige Symptome (tags und nachts) sowie Exazerbationen unter Stufe-4-Therapie
  • Darreichungsform: Injektionsspritzen zur s.c.-Applikation
  • Zugelassen ab 6 Jahren
  • Dosierung: Omalizumab
  • Zu beachten
    • Nicht alle Patienten sprechen auf die Therapie an, daher monatliche Erfolgskontrolle über mind. 4 Monate, danach jährlich
    • Wirksamkeit auch bei Patienten ohne Allergienachweis möglich, hierfür ist Omalizumab aber nicht zugelassen
      • In begründeten Einzelfällen bei fehlenden Therapie-Alternativen: Therapieversuch off-label in speziellen Zentren möglich

Prognose

Prävention

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.