Asphyxie in der Perinatalperiode

Die Asphyxie des Neugeborenen ist eine der häufigsten Todesursachen in der Neonatalperiode. Häufig kommt es präpartal bereits durch Drogen- oder Medikamenteneinfluss zu einer Hemmung des kindlichen Atemzentrums, unter der Geburt zu Nabelschnurumschlingungen oder postpartal zur Verlegung der Atemwege. Die Asphyxie betrifft am schwersten das Gehirn. Je nach Ausprägung der Asphyxie kommt es zur hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie, die zu irreparablen neurologischen Schäden führen kann, wie z.B. der insbesondere bei Frühgeborenen auftretenden periventrikulären Leukomalazie. Nach zügiger Evaluation der Asphyxie ist eine sofortige Kühlung der Patienten über 72 Stunden einzuleiten, um den neurologischen Schaden so gering wie möglich zu halten.

• Asphyxie (griech. von asphyxia = „Stopp des Pulsschlags“): Bezeichnet einen Sauerstoffmangel im Blut, der durch einen unzureichenden Gasaustausch bedingt ist und mit einer Hyperkapnie und Azidose einhergeht. Im engeren Sinne wird der Begriff für einen Sauerstoffmangel in der Perinatalperiode verwendet.
• Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE): Bezeichnet die unzureichende Versorgung des Hirngewebes mit Sauerstoff (Hypoxie) und Blut (Ischämie). Sie ist Folge einer anhaltenden Asphyxie und geht mit neurologischen Defiziten einher.

• 3–9/1000 Neugeborene haben eine Asphyxie, 10–20% davon entwickeln eine Zerebralparese
• Asphyxie ist für ein Viertel aller Todesfälle in der Neonatalperiode verantwortlich

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Eine Asphyxie tritt in den meisten Fällen unter der Geburt auf, kann jedoch schon während der Schwangerschaft erfolgen. Wichtige und häufige Ursachen sind

• Vorfall der Nabelschnur, Nabelschnurumschlingung (NSU) des Halses
• Verlegung der Atemwege: Aspiration von Fruchtwasser („wet lung“) oder Mekoniumaspirationssyndrom
• Frühgeburtlichkeit → Lungenunreife → Pulmonale Globalinsuffizienz
• Suchtmittel-Missbrauch der Mutter (insb. Opioide)
• Medikamente (insb. bei Sectio caesarea in Vollnarkose)

• Präpartal plazentarer oder postpartal pulmonaler Gasaustausch gestört → Minderversorgung der Organe mit Sauerstoff → Empfindlichkeit des ZNS: Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie → Intrazerebrale Gewebsazidose → Osmotische Dysregulation in den Zellen → Zelluläres Ödem → Apoptose
• Bei kurzer Hypoxie reagiert ein Neugeborenes mit einer primären Apnoe („blaue Asphyxie“) → Keine Reaktion des Atemzentrums im Verlauf bzw. nicht ausreichende Stimulation des Neugeborenen → Sekundäre Apnoe → RR↓ („weiße Asphyxie“) → Bradykardie → Herz-Kreislauf-Stillstand

• Postnatale Symptome
  • Dyspnoe oder Atemstillstand → Periphere Zyanose („blaue Asphyxie“) → Zentrale Zyanose → RR↓ („weiße Asphyxie“) → Bradykardie → Herz-Kreislauf-Stillstand
• Mögliche Folgen
  • Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE)
    • Akute Symptome
      • Mild: 24 h Übererregbarkeit
      • Moderat: Lethargie, muskuläre Hypotonie über 2–14 Tage
      • Schwer: Stupor und Fehlen der Primitivreflexe
  • Porenzephalie (multizystische Enzephalopathie): Umschriebene, intrazerebrale Bildung von Hohlräumen unterschiedlichen Ausmaßes
    • Epidemiologie: Selten
    • Ursache: Prä- oder perinatale hypoxisch-ischämische Schlaganfälle
    • Klinik
      • Zerebralparesen
      • Geistige Retardierung
      • Zerebrales Krampfleiden

Sarnat-Score

• Indikation für eine Hypothermiebehandlung, wenn mindestens ein Kriterium erfüllt ist
  • Asphyxiekriterien
    • APGAR-Score in der 10. Minute <5
    • Reanimation >10 Minuten
    • Nabelarterien-pH <7,0
    • Arterieller pH während der ersten Lebensstunde <7,0
    • Arterielles Basendefizit >15 mmol/L
  • Enzephalopathiekriterien
    • Bewusstseinseintrübung
    • Muskuläre Hypotonie/Hypertonie
    • Auffällige Reflexe
    • Krampfanfälle
    • EEG (untere Amplitude <5 μV, obere <10 μV)

Weitere Diagnostik

• Laborparameter
  • Weder Laktat, Transaminasen, Kreatinin oder Protein S100 konnten sich als prädiktive Parameter durchsetzen
  • Ggf. neue Erfolge mit VEGF-Messungen
• ZNS-Sonographie
  • Perfusionsmessung und morphologische Veränderung
  • Anhand des arteriellen Flussprofils: Einteilung Hirnödem Grad 1–3
• MRT: Langzeitbeobachtung morphologischer Veränderungen

• Hypothermiebehandlung bei 33,5°C Körpertemperatur für 72 Stunden
• Bei respiratorischem Versagen: Intubation und Beatmung
• Bei kardialem Versagen: Reanimation beginnen

• Langfristige Schäden bei Hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie (HIE)
  • Parasagittale Hirnschädigung
    • Nekrosen der kortikalen grauen Substanz, insb. Motorkortex: Folge sind spastische Paresen
  • Periventrikuläre Leukomalazie
    • Ischämische, meist beidseitige Läsionen im Bereich der periventrikulären weißen Substanz (deszendierende Fasern des Motorkortex)
      • Treten insb. bei Frühgeborenen mit Asphyxie auf
      • Im Verlauf kommt es zur Zystenbildung (∅ bis 3 cm) in dieser Region
    • Milde Schädigung: Meist Fasern der unteren Extremität betroffen (spastische Diplegie)
    • Schwere Schädigung: Alle Fasern betroffen (spastische Tetraplegie)
    • Therapie: Keine kausale Therapie möglich → Langjährige Physiotherapie zur frühen Förderung der motorischen Fähigkeiten
  • Status marmoratus
    • Schädigungen der Basalganglien: Choreoathetotische Auffälligkeiten, meist Reifgeborene betroffen
  • Selektive neuronale Nekrose
    • Häufigste Form: Mentale Entwicklungsverzögerung, zerebrale Krampfanfälle
• Beeinträchtigung der myokardialen Kontraktilität bei 30–50%
• Akutes Nierenversagen bei 50–70% (meist konservativ behandelbar, selten dialysepflichtig)
• Hämatopoese: Knochenmarksdepression, Thrombozytopenie
• Leber/Gastrointestinaltrakt: Transaminasenanstieg, bei schwerer Minderperfusion des Darmes NEK möglich

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Milde HIE: Nahezu immer neurologisch unauffällig
• Moderate HIE: 50–60% versterben bzw. weisen moderate bis schwere neurologische Defizite* auf
• Schwere HIE: Etwa 80% versterben bzw. weisen schwere neurologische Defizite* auf

(*Defizite siehe unter Komplikationen)