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Arzt-Patient-Beziehung

Abstract

Die Beziehung zwischen Arzt und Patient ist elementar für den Verlauf der Behandlung – Grundvoraussetzung für eine positiv geprägte Beziehung ist eine gelungene Kommunikation zwischen beiden. Um diese zu erreichen, ist es wichtig, sich die Grundprinzipien sowie mögliche Schwierigkeiten und Fehlerquellen der Kommunikation bewusst zu machen. Es werden zunächst allgemein Ebenen, Formen und Strukturen der Kommunikation erklärt und im Anschluss die Arzt-Patient-Beziehung im Speziellen erläutert.

Neben einer gelungenen Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist es weiterhin wichtig, dass sich beide Seiten der mit ihrer Rolle verknüpften Erwartungen bewusst sind. Es kann jedoch manchmal ein Problem darstellen, diesen Erwartungen gerecht zu werden und sie mit äußeren Gegebenheiten zu vereinbaren. So ist es bspw. für Ärzte mitunter schwierig, die Erwartung, Patienten optimal zu versorgen, mit dem gleichzeitig notwendigen wirtschaftlichen Denken zu vereinbaren. Solche nicht oder nur schwer miteinander zu vereinbarenden Erwartungen sowie die allgemeine Tatsache, dass jeder Mensch verschiedene Rollen zu erfüllen hat, können zu Rollenkonflikten führen.

Bezüglich der Krankenrolle ist es besonders wichtig, sich den Umgang des Patienten mit seiner Krankheit vor Augen zu führen, da dieser den weiteren Krankheitsverlauf maßgeblich mit beeinflusst. So kann bspw. die Erkrankung für den Patienten einen primären oder sekundären Krankheitsgewinn mit sich bringen und auch die Ursache, die der Patient mitunter selbst für seine Erkrankung sieht, hat Einfluss darauf, wie er sich im Rahmen der Behandlung verhält. Nicht zuletzt kann es dem Patienten schwer fallen, mit dem Arzt zu kooperieren, wenn er sich überfordert oder nicht verstanden fühlt.

Abschließend wird in diesem Kapitel auf die besonderen Merkmale des Arztberufes eingegangen sowie gesellschaftliche und rechtliche Anforderungen an den Arztberuf aufgeführt.

Kommunikation und Interaktion

Um möglichst viele Aspekte der Kommunikation zwischen Arzt und Patient zu verstehen, ist es nützlich, sich mit den Ebenen, Formen und Strukturen der Kommunikation zu beschäftigen. Diese werden im Folgenden zunächst allgemein erklärt, im Anschluss wird die Arzt-Patient-Beziehung im Speziellen beleuchtet.

Die vier Ebenen der Kommunikation

Der Kommunikationswissenschaftler Schulz von Thun definierte vier Ebenen der Kommunikation. Jede Aussage kann, je nachdem auf welcher dieser Ebenen sie empfangen wird, unterschiedlich gedeutet und verstanden werden. Im Folgenden sollen diese Ebenen anhand der Aussage des Patienten „Ach Frau/Herr Doktor, mir geht es heute wieder schlechter" durchgespielt werden.

Ebene

Erklärung

Beispiel

Sachebene (Sachbotschaft)

Auf der Sachebene wird die sachliche Information der Botschaft vermittelt. "Mir geht es heute schlechter als gestern."
Beziehungsebene (Beziehungsbotschaft) Auf der Beziehungsebene wird vermittelt, wie die beiden Gesprächspartner zueinander stehen. "Ich denke, dass Sie mir helfen können."
Selbstoffenbarung (Selbstkundgabe) Auf der Ebene der Selbstoffenbarung gibt der Patient etwas über sich preis. "Es bereitet mir Sorgen, dass es mir heute schlechter geht."
Appell Auf der Ebene des Appells wird eine Erwartung oder Forderung vermittelt. "Ich möchte, dass Sie mir helfen, mich besser zu fühlen."

Formen der Kommunikation

Es existieren verschiedene Formen der Kommunikation, von denen im Folgenden die Wichtigsten beschrieben werden.

Verbale, nonverbale und paraverbale Kommunikation

Wenn wir kommunizieren, tun wir dies auf verschiedene Arten und vermitteln so auf unterschiedlichen Ebenen Informationen.

  • Verbale Kommunikation
    • Medium: Sprache
    • Funktion: Mitteilung des inhaltlichen Aspekts der Botschaft
  • Nonverbale Kommunikation: Zum Teil unbewusst und ohne willkürliche Kontrolle
    • Medium: Gestik, Mimik, Körperhaltung, Körperkontakt, Blickkontakt
    • Funktion: Mitteilung des Beziehungsaspektes zwischen Sender und Empfänger
  • Paraverbale Kommunikation
    • Medium: Sprechtempo, Tonhöhe
    • Funktion: Mitteilung des Beziehungsaspektes zwischen Sender und Empfänger

Persönliche und mediale Kommunikation

  • Persönliche Kommunikation: Die Interaktionspartner stehen sich direkt gegenüber
  • Mediale Kommunikation: Die Interaktionspartner kommunizieren über ein Medium (z.B. per Telefon oder E-Mail)

Metakommunikation und paradoxe Kommunikation

  • Metakommunikation
    • Kommunikation über eine erfolgte bzw. aktuell stattfindende Kommunikation (wie fühlt man sich in der Beziehung zum Gesprächspartner?)
  • Paradoxe Kommunikation
    • Auf der Inhalts- und Beziehungsebene werden widersprüchliche Aussagen an den Empfänger gesendet
  • Doppelbindung (Doublebind)
    • Bezeichnet einen Spezialfall der paradoxen Kommunikation
    • Die Situation erscheint auswegslos
    • Aufgrund einer Abhängigkeit vom Kommunikationspartner kann die Widersprüchlichkeit der Aussagen nicht angesprochen werden

Strukturen der Kommunikation

Im Folgenden werden die verschiedenen Arten, wie Kommunikation angeordnet bzw. aufgebaut sein kann, beschrieben. Man unterscheidet, je nachdem auf welcher hierarchischen Ebene sich die Gesprächspartner jeweils befinden, zwischen symmetrischer und asymmetrischer Kommunikation. Die vier Formen der Interaktionskontingenz beschreiben die Art, wie sich die Interaktionspartner zueinander verhalten und geben Hinweise auf die Symmetrie der Kommunikation. Je nachdem welcher der beiden Interaktionspartner den Verlauf des Gesprächs bestimmt, wird weiterhin zwischen direktiver und nondirektiver Kommunikation unterschieden.

Symmetrische vs. asymmetrische Kommunikation

Symmetrische und asymmetrische Kommunikation beschreibt die Hierarchieebenen von Gesprächspartnern.

  • Symmetrische Kommunikation: Beide Gesprächspartner befinden sich auf gleicher Ebene (z.B. ein Gespräch unter Kollegen)
  • Asymmetrische Kommunikation: Die Gesprächspartner befinden sich auf unterschiedlichen Ebenen (z.B. ein Gespräch zwischen Arzt und Patient)
    • Merkmale der asymmetrischen Kommunikation
      1. Übergehen von Fragen: Der Arzt tut so, als hätte er die Frage des Patienten nicht wahrgenommen
      2. Adressatenwechsel: Der Arzt wendet sich an jemand anderen, anstatt auf die Äußerungen des Patienten einzugehen
      3. Themenwechsel: Der Arzt wechselt zu einem anderen Thema, anstatt auf die Äußerungen des Patienten einzugehen
      4. Beziehungskommentar: Anstatt auf die Äußerungen des Patienten sachlich einzugehen, äußert der Arzt einen Beziehungskommentar
      5. Mitteilung funktionaler Unsicherheit: Der Arzt entzieht sich der Frage des Patienten, indem er ihm mitteilt, noch nicht über ausreichend Informationen zu verfügen, um sie beantworten zu können
    • Ursachen für eine asymmetrische Kommunikation
      1. Unterschiedlicher sozialer Status der beiden Gesprächspartner
      2. Unterschiedlicher Kenntnisstand der beiden Gesprächspartner bezüglich des Gesprächsthemas
      3. Unterschiedliche Machtverhältnisse, bspw. bezüglich der Definitionsmacht und der Steuerungsmacht

Vier Formen der Interaktionskontingenz

Der Begriff Kontingenz wird vielseitig verwendet. In der Psychologie beschreibt er die Häufigkeit oder Wahrscheinlichkeit, mit der bspw. zwei Verhaltensweisen gemeinsam auftreten. Mit dem Begriff Interaktionskontingenz wird beschrieben, inwiefern die Kommunikationspartner an ihren Verhaltensplänen festhalten und ob sie auf ihr Gegenüber eingehen. Die vier Formen der Interaktionskontingenz geben Hinweise auf die Symmetrie in einer Kommunikation.

  • Wechselseitige Kontingenz: Die Interaktionspartner gehen aufeinander ein und berücksichtigen sowohl ihre eigenen Bedürfnisse als auch die ihres Gegenübers
  • Asymmetrische Kontingenz: Einer der beiden Interaktionspartner hält an seinen Ansichten/Verhaltensplänen fest und geht nicht auf die Bedürfnisses seines Gegenübers ein
  • Pseudokontingenz: Beide Interaktionspartner halten an ihren Ansichten/Verhaltensplänen fest ohne auf ihr Gegenüber einzugehen
  • Reaktive Kontingenz: Die Interaktionspartner gehen so sehr auf ihr Gegenüber ein, dass sie ihre eigenen Ansichten/Verhaltenspläne zeitweise unterordnen

Direktive und nondirektive Gesprächsführung

  • Nondirektive Gesprächsführung: Der Patient bestimmt den Gesprächsverlauf; der Arzt lenkt den Verlauf nicht in eine bestimmte Richtung
    • Anwendungsbereich: Sinnvoll zu Beginn und am Ende der Anamnese, um einen Eindruck über die Gedanken, Sorgen und Wünsche des Patienten zu erlangen
    • Fragenstil: Vor allem offene Fragen
    • Fokus: Patientenzentriert
  • Direktive Gesprächsführung: Der Arzt nimmt Einfluss auf den Gesprächsverlauf und lenkt ihn in eine von ihm erwünschte Richtung
    • Anwendungsbereich: Sinnvoll für den restlichen Verlauf der Anamnese, um gezielt an benötigte Informationen zu gelangen
    • Fragenstil: Vor allem geschlossene Fragen
    • Fokus: Arztzentriert

Basismerkmale hilfreicher Gesprächsführung

Die Art der Gesprächsführung trägt wesentlich zu zwischenmenschlichen Beziehungen bei. Die ersten drei der folgenden Basismerkmale hilfreicher Gesprächsführung gehen aus den Prinzipien der klientenzentrierten, nondirektiven Gesprächspsychotherapie nach Carl Rogers hervor. Transparenz hilft dem Patienten, das Handeln des Arztes nachzuvollziehen und verstärkt seine Kooperationsbereitschaft.

  • Empathie: Der Arzt versetzt sich in den Patienten hinein und versucht, dessen Gefühle wiederzugeben
  • Wertschätzung: Der Arzt gibt dem Patienten zu erkennen, dass er ihn wertschätzt und akzeptiert
  • Echtheit/Kongruenz: Der Arzt steht hinter seinen Äußerungen
  • Transparenz: Zudem sollte der Arzt dem Patienten erklären, vor welchem Hintergrund er seine Fragen stellt und weshalb er die von ihm vorgeschlagene Diagnostik und Therapie bevorzugt

Soziokulturelle Schwierigkeiten

Zu den wichtigsten soziokulturellen Schwierigkeiten gehören die unterschiedlichen Sprachstile, die mitunter dazu führen können, dass Arzt und Patient sich im Gespräch nicht ausreichend verstehen.

  • Sprachstile: Die Sprachstile des Arztes werden auf zwei Ebenen beurteilt
    • Fachsprache vs. Alltagssprache
      • Fachsprache ist für Laien schwer zu verstehen und sollte daher im Patientengespräch vermieden werden
    • Restringierter vs. elaborierter Sprachcode
      • Die Schichtzugehörigkeit beeinflusst Wortwahl und Ausdrucksweise
      • Der Arzt sollte sich dem Sprachcode seiner Patienten anpassen

Restringierter Sprachcode

Elaborierter Sprachcode

  • Präsens dominiert
  • Keine scharfe Trennung von persönlichen und unpersönlichen Pronomina
  • Kurze, oft verblose, starre Sätze
  • Häufige Verwendung von Sprichwörtern und Stereotypen
  • Handlungsabsichten werden selten verbalisiert
  • Eingeschränkte Abstraktionsleistung
  • Häufiger Gebrauch von Konjunktiv und Adverbien
  • Häufige Verwendung von persönlichen und unpersönlichen Pronomina, Konjunktionen und Präpositionen
  • Grammatikalisch komplexe Sätze
  • Stark differenzierter Wortschatz
  • Unterscheidung zwischen Begründung und Folgerung

Problematische Interaktionsmuster

Es existieren verschiedene problematische Interaktionsmuster, die die Beziehung zwischen Arzt und Patient und den Verlauf der Behandlung negativ beeinflussen können.

  • Iatrogene Fixierung: Durch die Art, wie sich der Arzt dem Patienten gegenüber verhält, fühlt sich der Patient in seiner Vermutung bestärkt, tatsächlich körperlich erkrankt zu sein. Dies kann soweit gehen, dass der Patient tatsächlich Symptome entwickelt .
  • Reaktanz: Widerstand gegen den Willen oder die Vorstellungen anderer, ausgelöst durch das Gefühl, in seinem Handlungsspielraum eingeschränkt zu sein
  • Kollusion: Problematisches Interaktionsmuster, bei dem zwei Personen unbewusst nach einem gemeinsamen Prinzip handeln, das zu keiner Lösung führt.
  • Projektion: An sich selbst nicht akzeptierte Eigenschaften werden fälschlicherweise anderen Menschen zugeordnet.

Vermeidung einer iatrogenen Fixierung
Um einer iatrogenen Fixierung im Rahmen einer psychosomatischen Erkrankung entgegenzuwirken, sollte der Arzt dem Patienten signalisieren, dass er seine Beschwerden ernst nimmt. Er sollte dem Patienten des Weiteren mögliche Zusammenhänge zwischen belastenden Gefühlen und den körperlichen Beschwerden vermitteln und aufzeigen, dass die Beschwerden keine schwerwiegenden Folgen haben werden. Zudem sollte der Patient unabhängig von seinen Beschwerden regelmäßig zum Gespräch einbestellt werden – so kann erreicht werden, dass die Beschwerden des Patienten vom Arztbesuch entkoppelt werden und der Patient erlebt, dass er die Zuwendung und Aufmerksamkeit des Arztes auch erfährt, wenn keine Beschwerden vorliegen.

Übertragung und Gegenübertragung

Für den Arzt ist es hilfreich, sich die Phänomene der Übertragung und Gegenübertragung bewusst zu machen. So kann er eine mitunter unpassende Reaktion des Patienten besser nachvollziehen und braucht sie nicht persönlich zu nehmen. Auch kann dadurch verhindert werden, dass der Arzt selbst Übertragungen auf den Patienten entwickelt. (Siehe auch: Psychotherapeutische Verfahren)

Modelle der Arzt-Patient-Beziehung

Paternalistisches Modell (= traditionelles Modell der Arzt-Patient-Beziehung)

  • Heutzutage in den meisten Situationen nicht mehr angemessen
  • Der Patient ist an der Entscheidung nicht aktiv beteiligt
  • Der Arzt entscheidet über das weitere Vorgehen

Konsumentenmodell (= informatives Modell)

  • Der Arzt liefert lediglich noch fehlende Informationen
  • Der Patient entscheidet über das weitere Vorgehen
  • Es wird davon ausgegangen, dass der Patient bereits konkrete Vorstellungen und Wünsche hat

Partnerschaftliches Modell (= heutzutage favorisiertes Modell der Arzt-Patient-Beziehung)

  • Arzt und Patient treffen im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung (Shared Decision-Making) gemeinsam eine Entscheidung und erarbeiten einen Handlungsplan:
    • Sie erarbeiten gemeinsam die Vorstellungen und Wünsche des Patienten
    • Empowerment: Der Arzt befähigt den Patienten, an Entscheidungen mitzuwirken, indem er ihn mit den notwendigen Informationen versorgt
    • Der Arzt teilt dem Patienten seine eigene Empfehlung mit
    • Der Patient entscheidet auf dieser Grundlage über das weitere Vorgehen
    • Selbstmanagement: Der Patient erlangt die nötige Kompetenz und ist so in der Lage, mit seiner Erkrankung eigenständig umzugehen

Studienergebnisse besagen, dass das Informationsbedürfnis bei den meisten Patienten sehr hoch ist. Dennoch sollten Patienten im Vorfeld immer gefragt werden, wie sehr sie in die Entscheidungsfindung einbezogen werden wollen und wie groß ihr Informationsbedürfnis ist, da es diesbezüglich große Unterschiede zwischen den Patienten gibt!

Patientenaufklärung
Eine Patientenaufklärung erfolgt bei fast jedem Kontakt zwischen Arzt und Patient und ist essentiell für eine gute Arzt-Patient-Beziehung. Der Arzt unterliegt einer Aufklärungspflicht: Im Rahmen der Behandlung klärt er den Patienten über Diagnose, erforderliche Diagnostik, prognostischen Verlauf und Therapie auf. Wird im Rahmen der Aufklärung das Einverständnis des Patienten – etwa zu einem medizinischen Eingriff – benötigt, muss dies schriftlich festgehalten werden. Der Arzt sollte folgende Punkte im Rahmen der Patientenaufklärung beachten:

  • Vorwissen und Informationsbedürfnis des Patienten berücksichtigen
  • Den Patienten zu Rückfragen und dem Mitteilen seiner Gefühle ermutigen
  • Dem Patienten Hoffnung vermitteln
  • Vermittelte Informationen vom Patienten zusammenfassen lassen

Die Arztrolle

Normen der Arztrolle

Die Rolle des Arztes ist, wie jede andere Rolle auch, mit bestimmten Erwartungen verknüpft. Der amerikanische Soziologe Talcott Parsons fasste 1951 folgende Erwartungen an den Arztberuf zusammen:

  • Funktionale Spezifität
    • Der Arzt greift nur soweit ein, wie es seine Profession vorsieht
    • Er überschreitet nicht seine fachlichen Kompetenzen, indem er etwa in anderen ärztlichen oder nicht-ärztlichen Fachgebieten agiert
    • Er nutzt seine Rolle nicht aus
  • Affektive Neutralität
    • Der Arzt stellt seine eigenen Emotionen gegenüber Patienten zurück
    • Notwendig für den angemessenen Umgang mit Patienten, die beim Arzt Widerwillen oder zu starke Sympathie hervorrufen
  • Universalismus: Der Arzt behandelt alle Menschen gleich und macht keine Unterschiede zwischen Alter, Geschlecht, ethnischer Herkunft oder Religion
  • Kollektivitätsorientierung: Der Arzt handelt vorrangig im Sinne der Allgemeinheit und denkt erst danach an seinen persönlichen Nutzen
  • Kompetenz: Die fachliche Kompetenz, die ein jeder Arzt besitzt, setzt er gemäß seiner Aufgaben (Diagnostik und Therapie) ein

Belastungen des Arztberufes

Die spezifischen Eigenschaften des Arztberufes führen zu einer Reihe von psychischen und körperlichen Belastungen. Auf der anderen Seite kann der Arzt Rollenkonflikten ausgesetzt sein, die auch außerhalb dieses Berufsfeldes in jeder anderen sozialen Situation bestehen können.

Psychische Belastungen des Arztberufes

  • Große Verantwortung für das Leben und die Gesundheit anderer
  • Moralische Konflikte bei Entscheidungen
  • Auseinandersetzung mit belastenden Ereignissen
  • Einschränkungen durch das Gesundheitswesen und die Krankenkassen

Körperliche Belastungen des Arztberufes

  • Lange Arbeitszeiten
  • Schichtdienste
  • Körperlich anstrengende Arbeit

Rollenkonflikte

Jede soziale Rolle ist mit bestimmten Erwartungen verknüpft. Der Versuch, diese Erwartungen zu erfüllen, ist zum Teil mit Konflikten verbunden.

  • Intrarollenkonflikt
    • Definition
      • Konflikt innerhalb einer Rolle
      • An die Rolle des Arztes werden unterschiedliche Erwartungen gestellt, die mitunter schwer miteinander zu vereinbaren sind
    • Beispiel: Der Patient erwartet vom Arzt die bestmöglichste Behandlung. Durch die Vorgaben des Gesundheitssystems ist der Arzt jedoch dazu angehalten, möglichst Kosten zu sparen.
  • Interrollenkonflikt
    • Definition: Konflikt zwischen zwei unterschiedlichen Rollen, die ein Individuum gleichzeitig innehat
    • Beispiel: Der Arzt hat neben seiner Rolle als Arzt auch andere Rollen (z.B. Familienvater), die mitunter schwer miteinander zu vereinbaren sind
  • Rollenabweichung
    • Definition: Die Handlungen einer Person entsprechen nicht den Rollenerwartungen
    • Beispiel: Ein Arzt, der sich sehr umgangssprachlich ausdrückt
  • Rollendistanz
    • Definition: Der Rollenträger hinterfragt seine Rolle mit dem Ziel, die entsprechenden Rollenerwartungen mit den eigenen Bedürfnissen vereinbaren zu können
    • Beispiel: Ein Arzt hat das Bedürfnis, seine Patienten optimal zu versorgen, muss jedoch auch die Kosten im Blick behalten. Dies kann dazu führen, dass er seine Rolle hinterfragt.

Akzeptanz einer Rolle

  • Rollenidentifikation
    • Der Rollenträger identifiziert sich mit seiner Rolle
    • Die an die Rolle geknüpften Erwartungen entsprechen den persönlichen Bedürfnissen des Rollenträgers
  • Rollenkonformität
    • Der Rollenträger erfüllt die Erwartungen an seine Rolle

Burnout-Syndrom
Das Burnout-Syndrom ist gekennzeichnet durch einen anhaltenden Erschöpfungszustand, der sich über alle Lebensbereiche erstreckt (Beruf, Familie, Freizeit). Es entsteht, wenn Menschen über einen langen Zeitraum zu hohen Belastungen ausgesetzt sind. Die Betroffenen fühlen sich überfordert, entwickeln eine negative Einstellung, sind häufig gereizt oder haben Schuldgefühle. Auch verlieren sie oft das Einfühlungsvermögen ihren Mitmenschen gegenüber. Bezogen auf die Symptome kann sich das Burnout-Syndrom ähnlich darstellen wie eine Depression, es handelt sich aber trotzdem um ein eigenes Krankheitsbild.

Helfersyndrom
Viele Menschen in sozialen Berufen haben ein großes Bedürfnis, anderen Menschen zu helfen. Indem sie anderen Menschen helfen, erleben sie ein Gefühl der Stärke, übersehen dadurch aber oft ihre eigene Hilfsbedürftigkeit.

Möglichkeiten zur Erhaltung der Gesundheit im Arztberuf

Folgende Beratungsangebote ermöglichen dem Arzt, mit Schwierigkeiten und Problemen seiner Arbeit besser umzugehen:

  • Supervision
    • Definition: Individuelle Beratung oder Gruppenberatung durch einen ausgebildeten Supervisor, um die Effektivität der Arbeit zu verbessern
    • Ziel: Verbesserung von Diagnostik und Therapie
  • Balint-Gruppe
    • Definition: Unter der Leitung eines ausgebildeten Balint-Gruppenleiters tauscht sich eine Gruppe von Ärzten über problematische Fälle aus und sucht nach entsprechenden Lösungen
    • Ziel: Verbesserung der Beziehung bzw. Interaktion zwischen Arzt und Patient

Die Krankenrolle

Merkmale der Krankenrolle

Der amerikanische Soziologe Talcott Parsons definierte neben den Normen der Arztrolle auch die folgenden Merkmale der Krankenrolle:

  • Entbindung von Rollenverpflichtungen: Der Patient ist aufgrund seiner Erkrankung von sozialen Rollenerwartungen freigestellt (z.B. von seiner Arbeit und von Haushaltstätigkeiten)
  • Bemühungen um Wiederherstellung der Gesundheit: Es wird von der Gesellschaft erwartet, dass der Patient schnellstmöglich gesundet und seine Rolle in der Gesellschaft wieder einnimmt
  • Verpflichtung zur Kooperation mit Ärzten: Es wird von der Gesellschaft erwartet, dass der Patient mit seinen Ärzten kooperiert und sich an ihre Anweisungen hält

Umgang des Patienten mit seiner Krankheit

Krankheitsgewinn

Die Erkrankung kann für den Patienten in gewisser Hinsicht auch einen Gewinn darstellen. Man unterscheidet hierbei zwischen primärem Krankheitsgewinn und sekundärem Krankheitsgewinn.

Subjektive Krankheitstheorien

Patienten haben häufig eigene Gedanken dazu, woher ihre Beschwerden oder ihre Erkrankung kommen bzw. aus welchem Grund sie erkrankt sind. Dies bezeichnet man als subjektive Krankheitstheorie. Für den Arzt ist es wichtig, diese Theorien zu erfragen und mit dem Patienten über sie zu sprechen, da sie sich mitunter stark auf den weiteren Krankheitsverlauf auswirken. Diese Theorien beeinflussen den Verlauf auf folgenden Ebenen:

  • Kooperation seitens des Patienten: Der Patient wird nur dann den Empfehlungen seines Arztes nachkommen, wenn er sie im Sinne seiner eigenen Krankheitstheorie für sinnvoll erachtet
  • Emotionales Befinden des Patienten: Wenn ein Patient etwa der Ansicht ist, eine Mitschuld an seiner Erkrankung zu tragen, beeinflusst dies maßgeblich sein emotionales Empfinden und somit auch den weiteren Heilungsprozess
  • Berufliche Wiedereingliederung: Ob ein Patient nach der Gesundung wieder in das Berufsleben zurückkehrt, hängt zu einem großen Teil davon ab, wie er selbst seine Prognose diesbezüglich eingeschätzt hat

Kausalattribution

Der Begriff Kausalattribution bedeutet übersetzt Ursachenzuschreibung. So schreiben Menschen bspw. negativen aber auch positiven Ereignissen häufig Ursachen zu. Die Ursachen können dabei in drei verschiedene Dimensionen unterteilt werden (s. Tabelle):

1. Ort der Ursache

Internal Der Patient sieht die Ursache bei sich selber.
External

Der Patient führt seine Beschwerden auf externe Auslöser zurück.

2. Stabilität der Ursache

Variabel Der Patient sieht die Ursache seiner Beschwerden als veränderbar an.
Stabil Der Patient sieht die Ursache seiner Beschwerden als unveränderbar an.

3. Ausmaß der Ursachenzuschreibung

Spezifisch Die Ursache gilt nur für einen spezifischen Bereich (bspw. nur auf der Arbeit, aber nicht im privaten Umfeld).
Global Der Patient sieht die Ursache seiner Beschwerden als generellen Auslöser für seine Probleme.

Menschen neigen dazu, ihr eigenes Fehlverhalten eher äußeren Umständen zuzuschreiben, das Fehlverhalten anderer jedoch eher auf deren Persönlichkeit zurückzuführen. Dies wird als fundamentaler Attributionsfehler bezeichnet!

Einfluss der Kausalattributionen auf den Krankheitsverlauf
Die Art der Ursachenwahrnehmung hat auch Auswirkungen darauf, wie bspw. Patienten die Ursachen für ihre Erkrankung wahrnehmen und welche Lösungsmöglichkeiten sie sehen. Somit beeinflusst die Art der Kausalattribution die jeweilige subjektive Krankheitstheorie eines Patienten. Sieht ein Patient in diesem Rahmen die Ursache seiner Erkrankungen eher bei sich selbst, hat er das Gefühl, auch auf den weiteren Krankheitsverlauf Einfluss haben zu können. So kann z.B. ein Patient, der über viele Jahre stark geraucht und einen Herzinfarkt erlitten hat, erkennen, dass sein Nikotinkonsum dafür zum Teil ursächlich ist und er durch die Aufgabe des Rauchens den weiteren Verlauf positiv beeinflussen kann. Die Ursache negativer Ereignisse bei sich selber zu sehen, kann aber auch negative Auswirkungen haben. Wenn ein Patient z.B. an einem Gehirntumor erkrankt und daran "keine Mitschuld trägt", wäre es für sein emotionales Erleben nicht förderlich, wenn er dennoch die Ursache dieser Erkrankung bei sich selber sieht und den Krebs etwa als Bestrafung für ein Vergehen deutet.

Depression
Depressiv Erkrankte neigen typischerweise zu einer internal-global-stabilen Kausalattribution. So sehen sie die Ursache für jeden erdenklichen Misserfolg („global“) bei sich selbst („internal“) und betrachten dies als unveränderbare Tatsache („stabil“). Dies führt bspw. zu folgender Annahme: „Ich bin einfach auf jedem Gebiet ein Versager. Das wird sich auch nicht ändern.“

Kontrollüberzeugung

Während die Kausalattribution beschreibt, wo ein Patient die Ursache seiner Erkrankung sieht, spiegelt die Kontrollüberzeugung die Ansicht des Patienten wider, durch wen oder was seine Beschwerden beeinflusst werden können. Hierbei werden drei Dimensionen unterschieden.

Umgang des Patienten mit Schmerzen

Im Rahmen von Erkrankungen treten häufig Schmerzen auf. Der richtige Umgang mit ihnen ist wichtig, da ansonsten die Gefahr besteht, dass die Schmerzen chronifizieren. Man unterscheidet eine Reihe von Chronifizierungsfaktoren, von denen im Folgenden eine Auswahl der psychosozialen Faktoren genauer vorgestellt wird. Weitere wichtige Faktoren sind bspw. iatrogene Faktoren und soziodemographische Faktoren.

  • Chronifizierungsfaktoren von Schmerzen
    • Dauerhafte berufliche oder soziale Belastungen
    • Psychiatrische Begleiterkrankungen
    • Kognitive Faktoren
      • Unterdrückende Kognitionen: Der Schmerz wird nicht zugelassen und durch Gedanken wie etwa "Ein Indianer kennt keinen Schmerz!" unterdrückt
      • Katastrophisieren: Der Patient deutet den Schmerz als etwas Bedrohliches und Gefährliches
    • Behaviorale Faktoren
      • Durchhalteverhalten: Trotz Schmerzen keine Einschränkung im beruflichen und privaten Alltag, bspw. nimmt ein Patient trotz starker Rückenschmerzen an einem Sportkurs teil
      • Vermeidungsverhalten: Körperliche und/oder soziale Aktivitäten werden schmerzbedingt vermieden, bspw. schont sich ein Patient, weil er befürchtet, dass körperliche Betätigung seine Rückenschmerzen verstärken könnte (Angst-Vermeidungsstrategie)
    • Krankheitsgewinn

Kommunikation und Kooperation

Mitarbeit des Patienten

Im Rahmen von Diagnostik und Therapie ist es wichtig, dass Patienten mit ihren Ärzten kooperieren – dies sollten sie jedoch nicht bedingungslos tun. So kann es mitunter hilfreich sein, wenn Patienten die Handlungen des Arztes sinnvoll infrage stellen.

  • Compliance: Besteht, wenn Patienten dem Rat ihres Arztes nachkommen
  • Non-Compliance: Besteht, wenn Patienten dem Rat ihres Arztes nicht nachkommen
  • Intelligente Non-Compliance: Besteht, wenn Patienten den Rat ihres Arztes aus guten Gründen anzweifeln bzw. ihm nicht nachkommen

Einflussfaktoren auf die Compliance

  • Art der Erkrankung (Erkrankungen mit geringer Symptombelastung wirken sich bspw. eher negativ auf die Compliance aus)
  • Art der Behandlung (ein komplexer Behandlungsplan wirkt sich bspw. eher negativ auf die Compliance aus)
  • Art der Arzt-Patient-Beziehung (unverständliche Erklärungen durch den Arzt oder Zeitdruck wirken sich bspw. eher negativ auf die Compliance aus)
  • Eigenschaften des Patienten (große Angst vor Nebenwirkungen wirkt sich bspw. eher negativ auf die Compliance aus)

Simulation, Dissimulation und Aggravation

Mit diesen drei Begriffen wird beschrieben, wie bzw. in welchem Umfang Beschwerden geäußert werden.

  • Simulation: Beschwerden werden vorgetäuscht
  • Dissimulation: Beschwerden werden geleugnet oder heruntergespielt
  • Aggravation: Beschwerden werden schlimmer dargestellt, als sie in Wirklichkeit sind

Besondere Merkmale des Arztberufes

Neben den verschiedenen Rollenbildern und Interaktionen zwischen Arzt und Patient gibt es auch gesellschaftliche und rechtliche Anforderungen an den Arztberuf. Diese werden nicht nur vom Gesetzgeber, sondern auch von Gremien wie bspw. der Ärztekammer gestellt. Auch die Organisationsform der ärztlichen Arbeit kann besondere Herausforderungen mit sich bringen. Im Folgenden werden die soziologischen Merkmale einer Profession (= Beruf, Gewerbe) sowie die spezifischen Merkmale der Professionalisierung des Arztberufes erläutert.

Soziologische Merkmale einer Profession

Merkmale der Professionalisierung des Arztberufes

  • Berufsbezeichnung und Ausbildung
    • Geschützte Berufsbezeichnung als 'Arzt/Ärztin'
    • Staatliche Zulassung entsprechend der Bundesärzteordnung und der Approbationsordnung für Ärzte
    • Einheitliche akademische Berufsausbildung
  • Zusammenschluss zu berufspolitischen Organisationen
    • Ärztekammern: Es ist die Pflicht eines jeden Arztes, Mitglied in der für ihn zuständigen regionalen Ärztekammer zu sein
    • Kassenärztliche Vereinigung: Es ist die Pflicht eines jeden niedergelassenen Arztes, Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung zu sein und einen Vertragsarztsitz zu erlangen, sofern gesetzlich versicherte Patienten im Rahmen der Niederlassung behandelt werden
    • Für weitere Informationen zu den Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigung und Ärztekammer im Vergleich siehe: Patient und Gesundheitssystem
  • Ärztliche Berufsethik
    • Beruht auf dem Hippokratischen Eid
    • Allgemeine Handlungsnormen, die ein jeder Arzt zu befolgen hat
    • Bei Nichtbefolgung drohen Sanktionen bis hin zum Entzug der Approbation
  • Spezialisierung
    • Im Rahmen der Spezialisierung besteht für jeden Arzt die Möglichkeit, sich nach der allgemeinen Ausbildung im Studium für Fachbereiche bzw. Schwerpunkte zu spezialisieren
    • Dadurch werden Facharztbezeichnungen bzw. Schwerpunktbezeichnungen erlangt

Entprofessionalisierungstendenzen

In den letzten Jahren zeigten sich zunehmend Entprofessionalisierungstendenzen des Arztberufes. Die Charakteristika der Professionalisierung sind dadurch immer schwächer ausgeprägt.

  • Gründe für die Entprofessionalisierung
    • Arbeitsteilung mit anderen Berufsgruppen und zunehmende Privatisierung von Krankenhäusern
    • Verbesserte Zugänglichkeit medizinischer Informationen
    • Zunehmende öffentliche Kontrolle durch vermehrte wirtschaftliche und ethische Fragestellungen
    • Zunehmende Spezialisierung und Komplexität der Sachverhalte
    • Vertrauensverlust in der Gesellschaft gegenüber Ärzten

Wiederholungsfragen zum Kapitel Arzt-Patient-Beziehung

Kommunikation und Interaktion

Was versteht man unter den vier Ebenen der Kommunikation?

Was ist der Unterschied zwischen nonverbaler Kommunikation und paraverbaler Kommunikation?

Was bedeutet Metakommunikation?

Wodurch entsteht eine asymmetrische Kommunikation?

Welche Art der Gesprächsführung sollte der Arzt zu Beginn der Anamnese anwenden?

Weshalb sind die Basismerkmale der klientenzentrierten Gesprächstherapie nach Rogers so wichtig?

Was bedeutet iatrogene Fixierung und wie kann sie vermieden werden?

Modelle der Arzt-Patient-Beziehung

Worauf beruht das heutzutage nicht mehr angemessene paternalistische Modell?

Welche zwei anderen Modelle der Arzt-Patient-Beziehung gibt es noch?

Was bedeutet Shared Decision Making?

Wie funktioniert Empowerment?

Die Arztrolle

Funktionale Spezifität ist eine der fünf Verhaltenserwartungen an einen Arzt gemäß der Arztrolle nach Parsons. Was versteht man darunter?

Welches sind die anderen vier Verhaltenserwartungen gemäß der Arztrolle nach Parsons?

Was ist der Unterschied zwischen einem Interrollenkonflikt und einem Intrarollenkonflikt?

Was wird in einer Balint-Gruppe gemacht?

Die Krankenrolle

Was versteht man unter der subjektiven Krankheitstheorie?

Was bedeutet Kausalattribution?

Welche drei Dimensionen der Kausalattribution unterscheidet man?

Zu welcher Art von Kausalattribution neigen Depressive?

Was versteht man unter Kontrollüberzeugung?

Wie nennt man die Überzeugung eines Patienten, seine Beschwerden und den Krankheitsverlauf selbst beeinflussen zu können?

Was bedeutet Compliance (bzw. Adhärenz)?

Inwiefern beeinflusst die Qualität der Arzt-Patient-Beziehung die Compliance (bzw. Adhärenz) eines Patienten?

Was ist der Unterschied zwischen Simulation und Dissimulation?