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Antikonvulsiva

Letzte Aktualisierung: 3.4.2023

Abstract

Zu den Antikonvulsiva wird eine heterogene Gruppe von Arzneistoffen gezählt, die zur symptomatischen Dauerbehandlung epileptischer Anfälle (v.a. der verschiedenen Epilepsieformen) eingesetzt werden. Die antikonvulsive Wirkung erfolgt je nach Substanz über unterschiedliche Rezeptoren und Ionenkanäle, grundsätzlich bestehen die Wirkmechanismen jedoch in einer Verstärkung der neuronalen Hemmung und einer Hemmung der neuronalen Erregung.

Generell kann zwischen klassischen und neueren Antikonvulsiva unterschieden werden, wobei klassische Antikonvulsiva meist eine engere therapeutische Breite und geringere Verträglichkeit besitzen als neuere Antikonvulsiva. Die Auswahl der geeigneten Substanz richtet sich nach dem vorliegenden Anfallstyp, da nicht alle Antikonvulsiva gegen alle Formen der Epilepsie gleich gut wirksam sind. Mittel der Wahl bei fokalen Epilepsien sind so z.B. Lamotrigin und Levetiracetam, bei generalisierten Epilepsien Valproat. Als unerwünschte Wirkung können bei allen Antikonvulsiva dosisabhängige zentralnervöse Störungen auftreten (z.B. Somnolenz, Schwindel), einzelne Substanzen besitzen zudem speziellere Nebenwirkungen (z.B. Phenytoin: Gingivahyperplasie).

Neben dem Einsatz in der Epilepsietherapie kann das Wirkspektrum einiger Antikonvulsiva auf weitere Indikationen ausgeweitet werden: So werden z.B. Carbamazepin oder Gabapentin als Koanalgetika in der Schmerztherapie eingesetzt, Valproat erfährt Anwendung in der Phasenprophylaxe bipolarer Störungen.

Übersicht

Klassische Antikonvulsiva

Klassische Antikonvulsiva zeigen meistens eine enge therapeutische Breite, stärkere Nebenwirkungen und vermehrte Arzneimittelinteraktionen.

Substanz	Kürzel	Indikationen	Charakteristika	Wichtige Nebenwirkungen
Carbamazepin	CBZ	Monotherapie fokaler Epilepsien Glossopharyngeus- und Trigeminusneuralgie Schmerzhafte diabetische Neuropathie Anfallsverhütung bei Alkoholentzugssyndrom Phasenprophylaxe bei bipolarer Störung	Ausgeprägte CYP3A4- und CYP2C19-Induktion → Zahlreiche Interaktionen	Hyponatriämie, Hyperhydratation und Ödeme (ADH-ähnlicher Effekt) Blutbildveränderungen (z.B. Leukopenien, Panzytopenien) Teratogenität im 1. Trimenon (Spina bifida bei Einsatz in der Schwangerschaft)
Ethosuximid	ESM	Einsatz ausschließlich bei Absencen	Unwirksam bei anderen Epilepsieformen	Gastrointestinale Beschwerden Allergische Hautreaktionen bis hin zu Stevens-Johnson-Syndrom
Phenytoin	PHT	Wegen zahlreicher Nebenwirkungen nur in Ausnahmefällen zur Dauertherapie bei fokalen Anfällen Benzodiazepin-refraktärer Status epilepticus Für Dosierungen: siehe Phenytoin (pädiatrisch)	Hohes Interaktionspotenzial Zahlreiche Nebenwirkungen, insb. bei oraler Dauertherapie	Gingivahyperplasie Hypertrichose Osteopathien Herzrhythmusstörungen
Valproat (Valproinsäure)	VPA	1. Wahl zur Dauertherapie bei generalisierten Anfällen 2. Wahl zur Dauertherapie bei fokalen Anfällen Absencen Bipolare Störung (Retardpräparat) Akuttherapie einer manischen Episode Phasenprophylaxe	Einschleichen nicht nötig bzw. rasche Aufdosierung möglich	Im Vergleich zu anderen Substanzen relativ wenige Nebenwirkungen → Häufig verwendete Substanz Rote-Hand-Brief zu Valproat: Teratogenität und Intelligenzminderung des Kindes bei mütterlicher Einnahme während der Schwangerschaft ^[1] Hepatotoxizität
Es wird zunächst immer eine Monotherapie angestrebt. Erst bei Therapierefraktärität sollte eine Kombinationstherapie begonnen werden.

Neuere Antikonvulsiva

Neuere Antikonvulsiva zeigen meistens eine größere therapeutische Breite, weniger Nebenwirkungen und Interaktionen.

Substanz	Kürzel	Indikationen	Charakteristika	Wichtige Nebenwirkungen
Gabapentin	GBP	2. Wahl zur Dauertherapie bei fokalen Anfällen Neuropathische Schmerzen	Bei zahlreichen Epilepsieformen nicht wirksam (z.B. Absencen, Myoklonien)	Mundtrockenheit Somnolenz, Schwindel
Lacosamid	LCM	Mono- und Kombinationstherapie fokaler Anfälle mit oder ohne sekundäre Generalisierung		Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit
Lamotrigin	LTG	1. Wahl zur Dauertherapie bei fokalen Anfällen 2. Wahl bei generalisierten Anfällen Phasenprophylaxe bei bipolarer Störung	Wenige Nebenwirkungen → Häufig verwendete Substanz	Langsames Einschleichen notwendig → Sonst gefährliche Haut- und Schleimhautreaktionen (Exanthem, exfoliative Dermatitis, Stevens-Johnson-Syndrom) Kaum hepato- und nephrotoxisches Potenzial
Levetiracetam	LEV	1. Wahl zur Dauertherapie bei fokalen Anfällen Status epilepticus	Als Mono- und Kombinationstherapie einsetzbar	Gute Verträglichkeit Somnolenz, Schwindel
Pregabalin	PGB	Kombinationspräparat zur Dauertherapie bei fokalen Anfällen Neuropathische Schmerzen Generalisierte Angststörung	Teils schwere Entzugssymptomatik nach Absetzen der Therapie → Ausschleichen!	Somnolenz, Schwindel Sehstörungen (insb. Diplopie und unscharfes Sehen) Gewichtszunahme Abhängigkeitspotenzial
Topiramat	TPM	Zur Dauertherapie fokaler und generalisierter Epilepsien Alternative bei Migräneprophylaxe		Zentralnervöse Störungen Gewichtsabnahme
Vigabatrin	VGB	Monotherapie infantiler Spasmen (West-Syndrom)	Kein Einsatz als Antiepileptikum	Irreversible Gesichtsfeldstörungen bei bis zu 40% der Patienten → Starke Indikationseinschränkung!
Zonisamid	ZNS	Mono- und Kombinationstherapie fokaler Epilepsien (mit oder ohne sekundäre Generalisierung) bei Erwachsenen mit neu diagnostizierter Epilepsie Zusatztherapie bei fokalen Anfällen (ab 6 Jahre)	Lange HWZ (60 h)	Zentralnervöse Störungen Hautexantheme
Es wird zunächst immer eine Monotherapie angestrebt. Erst bei Therapierefraktärität sollte eine Kombinationstherapie begonnen werden.

Wirkung

Wirkmechanismus

Antikonvulsiva wirken je nach Substanz an unterschiedlichen Rezeptoren und Ionenkanälen, um eine Senkung der neuronalen Aktivität (neuronale Erregung↓, neuronale Hemmung↑) und somit eine Erhöhung der epileptischen Anfallsschwelle zu erreichen.

Substanz	Wirkmechanismus
Carbamazepin Lacosamid Lamotrigin Oxcarbazepin Phenytoin Topiramat (Teilwirkung) Valproat (Teilwirkung) Zonisamid (Teilwirkung)	Hemmung neuronaler spannungsabhängiger Na⁺-Kanäle (Natriumkanalblocker)
Ethosuximid Pregabalin Gabapentin Valproat (Teilwirkung) Zonisamid (Teilwirkung)	Hemmung spannungsabhängiger Ca²⁺-Kanäle (T-Typ und L-Typ) in thalamischen Neuronen (Calciumkanalblocker) Hemmung des T-Typs: Ethosuximid, Zonisamid, Valproat Hemmung des L-Typs: Gabapentin, Pregabalin
Topiramat (Teilwirkung) Levetiracetam	Glutamatfreisetzungsinhibitoren: Blockade exzitatorischer Glutamatrezeptoren
Valproat Vigabatrin	Verstärkung der Hemmwirkung GABAerger Neurone Hemmung des Abbaus von GABA: Valproat, Vigabatrin Aktivieren der Synthese von GABA: Valproat

Die meisten Antiepileptika (vor allem die klassischen) wirken über eine Blockade von spannungsabhängigen Natriumkanälen!

Wirkmechanismen: Gängige Antikonvulsiva (Antiepileptika)

Nebenwirkung

ZNS: Dosisabhängige Nebenwirkungen bei allen Wirkstoffen
- Schwindel
- Gangunsicherheit
- Doppelbilder
- Konzentrationsstörung
- Müdigkeit
Weitere wichtige Nebenwirkung siehe: Sektion Übersicht

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapieempfehlungen

Auswahl des Medikaments: Insb. abhängig vom Nebenwirkungsprofil und der individuellen Lebenssituation der Patienten
- Valproat ist bei Frauen und Mädchen aufgrund von Teratogenität möglichst zu vermeiden
- Zunächst möglichst Monotherapie
Enzyminduktion/-Hemmung: Insb. Carbamazepin und Phenytoin
- Gefahr zahlreicher Arzneimittelinteraktionen
Dosisanpassungen: Häufig sowohl bei Leber- als auch Niereninsuffizienz nötig
- Elimination/Ausscheidung häufig über Leber und Nieren (bspw. bei Valproat, Lamotrigin, Carbamazepin, Phenytoin)
- Ausnahme: Gabapentin und Levetiracetam werden hauptsächlich über die Niere eliminiert, daher Dosisanpassung „nur“ bei Niereninsuffizienz
Bindung an Plasmaproteine: Z.B. Valproat, Phenytoin
- Dadurch Beeinflussung der Pharmakokinetik bei Hypalbuminämie
Ggf. Blutspiegelmessungen
Für ein dezidiertes, therapeutisches Vorgehen bei Anfall bzw. Epilepsie siehe:
- Therapie der Epilepsien
Zum Notfallmanagement bei Status epilepticus siehe: Status epilepticus - AMBOSS-SOP

Besondere Patientengruppen

Schwangerschaft und Stillzeit

Klassische Antikonvulsiva: Kontraindiziert aufgrund ihres embryotoxischen Potenzials
Neuere Antikonvulsiva: Kontraindiziert aufgrund einer nicht ausreichenden Studienlage zum Einsatz in der Schwangerschaft (Ausnahme: Lamotrigin)
Mittel der Wahl: Lamotrigin (strenge Indikationsstellung beachten!)

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Klassische Antikonvulsiva

Meditricks - Klassische Antikonvulsiva

Neuere Antikonvulsiva

Neuere Antikonvulsiva – Teil 1

Meditricks - Neuere Antikonvulsiva, Teil 1

Neuere Antikonvulsiva – Teil 2

Meditricks - Neuere Antikonvulsiva, Teil 2

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Quellen

Rote-Hand-Brief zu Valproat: Neue Anwendungsbeschränkungen; Aktualisierung des Schwangerschaftsverhütungsprogramms 2018. Stand: 9. November 2018. Abgerufen am: 13. November 2018.
Lüllmann et al.: Pharmakologie und Toxikologie. 15. Auflage Thieme 2002, ISBN: 3-133-68515-5 .
S1-Leitlinie Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter. Stand: 30. April 2017. Abgerufen am: 30. Oktober 2017.
Aktories et al.: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie. Elsevier 2017, ISBN: 978-3-437-42525-7 .
Herold et al.: Innere Medizin 2020. Herold 2020, ISBN: 978-3-981-46609-6 .
Karow, Lang-Roth: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2020. 28. Auflage Eigenverlag 2019, ISBN: 978-3-982-12230-4 .