• Klinik

Anorexia nervosa (Magersucht)

Abstract

Die Anorexia nervosa gehört zusammen mit der Bulimia nervosa und der Binge-Eating-Störung zu den Essstörungen. Bei allen Störungen liegt ein problematischer Umgang mit dem Verzehr von Nahrungsmitteln und dem eigenen Selbstbild vor. Grundsätzlich können Essstörungen jederzeit einem Syndromwandel unterliegen und ineinander übergehen. Während bei der Anorexie das Untergewicht dominiert, stehen bei der Bulimie Heißhungerattacken mit selbst-induziertem Erbrechen bei normalem Körpergewicht im Vordergrund. Die Binge-Eating-Störung ist durch Heißhungerattacken (ohne Erbrechen) und konsekutives Übergewicht geprägt.

Aufgrund der klinischen Bedeutung (hohe Letalität) hat die Anorexie unter den Erkrankungen eine besondere Bedeutung. Bei der Anorexie wird ein massiver Gewichtsverlust absichtlich herbeigeführt (durch reduzierte Nahrungsaufnahme, Laxantienabusus, selbstinduziertes Erbrechen und/oder übertriebene körperliche Aktivität). Die Störung betrifft zumeist Frauen im Adoleszenzalter, wobei die Inzidenz heutzutage auch bei Männern ansteigt. Im Vordergrund steht die Körperschemastörung mit der Angst vor einem zu dicken Körper. Diese Angst besteht unabhängig vom Körpergewicht als tiefverwurzelte überwertige Idee. Die Unterernährung führt sekundär zu endokrinen und metabolischen Veränderungen mit Störung der Körperfunktion. Die wichtigste akute therapeutische Maßnahme ist die Erhöhung der Nahrungszufuhr, um der lebensgefährlichen Kachexie entgegenzuwirken. Langfristig sollte mithilfe von Psychotherapie und -edukation ein stabiler Zustand sichergestellt werden.

Epidemiologie

  • Geschlecht: > (10:1)
  • Alter: Krankheitseintritt zwischen 10. und 25. Lebensjahr mit Häufigkeitsgipfel in der Adoleszenz (13–16 Jahre)
  • Lebenszeitprävalenz: : 0,05%, : 0,5%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Genetik: Konkordanz von 10% bei zweieiigen Zwillingen, bis zu 50% bei eineiigen Zwillingen
  • Neurobiologische Faktoren: Da durch Gewichtsreduktion und Fasten eine suchtähnliche Befriedigung erzielt wird, wird auch eine Störung des endogenen Belohnungssystems diskutiert
  • Psychosoziale Faktoren
    • Traumatisierung
    • Störung der Konfliktverarbeitung
  • Gesellschaftliche Faktoren: Schönheitsideale in der Gesellschaft (Model-Wahn)

Symptome/Klinik

Anorexia nervosa - Diagnosestellung nach ICD-10

Die nachfolgenden Kriterien müssen alle 4 für eine Diagnosestellung erfüllt sein:

  1. Körperschemastörung
    • Störung des Selbstbildes und des Selbstwertgefühls
      Der eigene Körper wird unabhängig vom Körpergewicht als zu dick betrachtet
      • Differentialdiagnostik: Die Beurteilung dieses Symptoms dient u.a. der Unterscheidung zwischen einer somatischen (z.B. Malabsorption) und einer psychiatrischen Ursache
  2. Untergewicht: Tatsächliches Körpergewicht mindestens 15% unter dem zu erwartenden Gewicht (Perzentilenkurven in der Jugend) oder BMI unter 17,5 kg/m2
  3. Selbst herbeigeführte Gewichtsreduktion
  4. Endokrine Störungen: Sekundäre Amenorrhö/Ausbleiben der Regelblutung (LH/FSH↓), Libidoverlust

Weitere psychiatrische Symptome

  • Persönlichkeitsstruktur
    • Patienten sind i.d.R. ehrgeizig und sehr leistungsorientiert
    • Ernährung ist das zentrale Thema

Somatische Folgen

Die somatischen Folgen ähneln den Symptomen einer Mangelernährung und betreffen alle Organsysteme. Der Körper reduziert den Energiebedarf, um diesen Mangel zu kompensieren.

Diagnostik

Blutuntersuchung

Differentialdiagnosen

Bulimia nervosa (F50.2)

  • Epidemiologie
    • Geschlecht: > (>90% der Betroffenen sind junge Frauen)
    • Altersgipfel: 20–24 Jahre (tendenziell etwas älter als bei der Anorexia nervosa)
    • Häufigkeit: Prävalenz ca. 1–3%
  • Ätiologie: Diskutiert werden genetische Faktoren, familiäre Einflüsse und die psychische Entwicklung in Kindheit und Jugend
  • Diagnosekriterien (nach ICD-10)
    • A: Essanfälle: Über mind. drei Monate und mind. zweimal pro Woche
    • B: Ununterbrochenes zwanghaftes Verlangen nach Nahrungsmitteln
    • C: Entgegenwirken einer Gewichtszunahme
      • Am häufigsten: Selbstinduziertes Erbrechen nach Essattacken
      • Laxantienabusus
      • Passagere Hungerperioden
      • Andere gewichtsreduzierende Maßnahmen
    • D: Verzerrte Selbstwahrnehmung (Krankhaftes Gefühl zu dick zu sein bzw. Angst zu dick zu werden)
  • Weitere Charakteristika und Symptome
  • Komorbiditäten: Häufig mit anderen psychischen Erkrankungen assoziiert
  • Therapie

Eine Bulimie kann in eine Anorexie übergehen, ebenso wie eine Anorexie in eine Bulimie übergehen kann!

Binge-Eating-Störung (F50.9)

Die Binge-Eating-Störung ist klinisch keine wirkliche Differentialdiagnose (da die Patienten übergewichtig und dementsprechend nicht in akuter Lebensgefahr sind), gehört aber ätiologisch ebenfalls in den Formenkreis der Essstörungen. Aus didaktischen Gründen wird sie deswegen in diesem Kapitel abgehandelt.

  • Definition: Essstörung, bei der Essattacken ohne induziertes Erbrechen zu Adipositas führen
  • Kontrollverlust beim Essen mit vermehrter Nahrungsaufnahme und Essanfällen
  • Keine Maßnahmen zur Gewichtsreduktion (kein Erbrechen, keine Abführmittel)

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Setting

Es existieren keine klaren Richtwerte für die Abwägung zwischen ambulanter und stationärer Therapie. Im Folgenden sind Anhaltspunkte aufgeführt, die für das jeweilige Behandlungssetting sprechen.

  • Ambulantes Setting
    • Untergewicht mit BMI > 15 kg/m2
    • Krankheitseinsicht und gute Compliance
    • Bei Kindern und jungen Erwachsenen: Gute familiäre Unterstützung
  • Tagesklinisches Setting
    • Unzureichende Besserung im ambulanten Setting
    • Im Anschluss an eine stationäre Behandlung („Step-Down-Ansatz“)
    • Bei bereits mehrfachen stationären Aufenthalten in der Vergangenheit
  • Offenes stationäres Setting
    • Rascher und anhaltender Gewichtsverlust (>20% innerhalb von sechs Monaten)
    • Untergewicht mit BMI <15 kg/m2
    • Vitale Gefährdung, gekennzeichnet durch bspw.
    • Fehlende Besserung im ambulanten Setting
    • Starke psychische Komorbidität
  • Geschlossene Unterbringung: Bei lebensbedrohlichen Verläufen und einwilligungsunfähigen Patienten

Therapieformen

Die primäre akute Therapie ist stets die Erhöhung der Nahrungsaufnahme. Diese gestaltet sich aber oft schwierig, weil die Patienten i.d.R. wenig Compliance zeigen. Da das Fasten eine Befriedigung im Sinne einer Sucht bringt, sollte man für das Verhalten Verständnis aufbringen. Die Erhöhung der Nahrungszufuhr empfinden die Betroffenen demnach wie eine Entzugstherapie. Zudem kommen Psychotherapiekonzepte zum Einsatz. Die medikamentöse Therapie der Anorexie spielt aufgrund der schlechten Evidenzlage nur eine untergeordnete Rolle.

  • Ernährungstherapie und -beratung
    • Therapieziele
      • Normalisierung der Mahlzeitenstruktur mit 3–5 Mahlzeiten/Tag
      • 500–1.000 g Gewichtszunahme/Woche
    • Höhe der Kalorienzufuhr: Eine zu hohe Kalorienzufuhr darf aufgrund der Gefahr eines Refeeding-Syndroms nicht erfolgen!
      • Kalorienbedarf für eine Gewichtszunahme sehr schwer abzuschätzen
      • Zu Beginn der Behandlung sehr niedriger Grundumsatz mit überproportionalem Anstieg im Verlauf
      • Bei massiv untergewichtigen Patienten (BMI <13): Initial ca. 30–40 kcal/kgKG täglich
      • Ansonsten: Orientierung am Verlauf der Gewichtszunahme
    • Behandlungsvertrag: Gemeinsame Festlegung der angestrebten Gewichtsentwicklung, der täglichen Anzahl an Mahlzeiten und der Toleranzgrenzen
    • Bei vitaler Gefährdung: Ggf. Zwangsernährung per Magensonde erforderlich
  • Psychotherapie: I.d.R. als multimodales Konzept bestehend aus
  • Medikamentöse Therapie: Keine ausreichende Evidenzlage und daher nur als Off-Label-Use
    • Neuroleptika
      • Indikation: Massiv eingeschränktes Denken aufgrund der Angst vor einer Gewichtszunahme
      • Substanzen: Bevorzugt Neuroleptika mit niedrigem Risiko für EPS in niedriger Dosierung (bspw. Olanzapin)
      • Dauer: Nur während bestehender Symptomatik, nicht als Dauertherapie
    • Antidepressiva: In der Praxis häufig verwendet, jedoch nicht zu empfehlen
      • Bisher kein Nachweis einer Gewichtszunahme durch Einsatz von Antidepressiva
      • Häufig vorliegende depressive Symptome und Zwangssymptome können sich auch durch eine alleinige Gewichtszunahme ohne den Einsatz von Antidepressiva bessern
      • Hohes Risiko für Nebenwirkungen aufgrund abnormer Essgewohnheiten, häufigen Erbrechens und dem folglich gestörten Wasser- und Elektrolythaushalt
    • Appetitstimulanzien: Aufgrund unzureichender Evidenz nicht empfohlen

Komplikationen

Aufgrund der Unterernährung und der Schwere der Erkrankung kann es zu zahlreichen lebensbedrohlichen Komplikationen kommen.

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Letalität: 5–20%: Jeder 20. bis 5. Patient verstirbt! → Meist als Folge einer extremen Kachexie oder einer suizidalen Handlung
    • Prognose ist abhängig von:
      • Körpergewicht
      • Dauer der Erkrankung
      • Alter bei Erkrankungsbeginn
      • Komorbiditäten
      • Ressourcen der Betroffenen
  • Folgeerkrankungen/Komorbiditäten: Eine Essstörung tritt häufig kombiniert mit anderen psychischen Störungen auf. Auch kommt es trotz erfolgreicher Therapie oft zu zahlreichen psychischen und somatischen Folgeerkrankungen.

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • F50.-: Essstörungen
    • F50.0-: Anorexia nervosa
    • Exklusive: Appetitverlust (R63.0), Psychogener Appetitverlust (F50.8)
      • F50.00: Anorexia nervosa, restriktiver Typ
        • Anorexia nervosa, ohne Maßnahmen zur Gewichtsreduktion
      • F50.01: Anorexia nervosa, aktiver Typ
        • Anorexia nervosa, bulimischer Typ
        • Anorexia nervosa, mit Maßnahmen zur Gewichtsreduktion
      • F50.08: Sonstige und nicht näher bezeichnete Anorexia nervosa
        • Anorexia nervosa o.n.A.
    • F50.1: Atypische Anorexia nervosa
    • F50.2: Bulimia nervosa
      • Bulimie o.n.A.
      • Hyperorexia nervosa
    • F50.3: Atypische Bulimia nervosa

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.