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Angeborene Herzfehler

Letzte Aktualisierung: 10.6.2020

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Angeborene Herzfehler zeigen sich in etwa 1% aller Geburten. Mit Abstand am häufigsten tritt dabei der Ventrikelseptumdefekt auf. Folgendes Beispiel macht die wesentlichen pathophysiologischen Mechanismen deutlich: Das „linke Herz“ ist im Normalfall ein „Hochdruck-“ und das „rechte Herz“ ein „Niedrigdrucksystem“. Daher führen alle Herzfehler, bei denen eine Verbindung zwischen diesen beiden Systemen besteht, zunächst zu einem Shunt, der einen Blutfluss vom höheren in den niedrigen Druckbereich zeigt. Im Falle des Ventrikelseptumdefekts fließt folglich Blut vom linken in den rechten Ventrikel, man spricht von einem Links-rechts-Shunt. Dies erfordert eine Mehrarbeit des Herzens und kann je nach Ausmaß zu einer Insuffizienz mit entsprechenden klinischen Zeichen führen. Langfristig kann es durch eine erhöhte Durchblutung des Lungenkreislaufs zu einer Vasokonstriktion und einem irreversiblen Umbau der kleinen Lungengefäße mit pulmonaler Hypertonie kommen. Dieses führt zu einer deutlichen Druckbelastung des rechten Ventrikels, sodass sich die Druckverhältnisse umkehren können und ein Rechts-links-Shunt entsteht (sog. Eisenmenger-Reaktion). Ein solcher Blutfluss hat zur Folge, dass venöses (also sauerstoffarmes) Blut direkt in den großen Kreislauf gelangt und trotz ausreichender Durchblutung keine adäquate Sauerstoffversorgung gelingt – klinisch zeigt sich eine Zyanose.

Das Vorkommen oder Fehlen einer Zyanose wird als Unterscheidungskriterium für angeborene Herzfehler verwendet. So gibt es neben azyanotischen auch seltene, aber zumeist bedrohliche, zyanotische Herzfehler, die primär mit einem Rechts-links-Shunt einhergehen. Dies trifft bspw. für das hypoplastische Linksherzsyndrom zu, bei dem der große Kreislauf nur über einen persistierenden Ductus arteriosus Botalli aus der Pulmonalstrombahn versorgt werden kann. Dieser schwere Herzfehler stellt die häufigste kardiogene Todesursache bei Neugeborenen dar.

Herzfehler Häufigkeit Azyanotisch Zyanotisch
Ventrikelseptumdefekt 30–35% ✓ (✓)
Persistierendes Foramen ovale (25–30% der Gesamtbevölkerung) ✓
Atriumseptumdefekt ≤10% ✓ (✓)
Persistierender Ductus arteriosus Botalli ≤10% ✓ (✓)
Aortenisthmusstenose ca. 5% ✓ (✓)
Pulmonalklappenstenose ca. 5% ✓
Aortenklappenstenose ca. 5% ✓
Fallot-Tetralogie ca. 5% ✓
Transposition der großen Arterien ≤5% ✓
Trikuspidalatresie 2% ✓
Hypoplastisches Linksherzsyndrom 1–3% ✓
Ebstein-Anomalie ✓
Koronararterienanomalien ✓

  • Ätiologie und Epidemiologie
    • Angeborene Herzfehler entstehen meist multifaktoriell (bis zu 10% sind mit genetisch-syndromalen Erkrankungen verbunden, insb. mit Trisomien)
    • Prävalenz ≤1%
    • Nur bei ca. ⅓ der Fälle eines auskultatorischen Herzgeräusches liegt ein Herzfehler vor [1]
  • Allgemeine Diagnostik
    • Basisuntersuchungen
      • Der Verdacht auf einen angeborenen Herzfehler entsteht meist aufgrund auskultatorischer Hinweise
      • Blutdruck und Sauerstoffsättigung (beide zumeist↓) sind wichtige Parameter
    • Apparative Untersuchungen
      • EKG zur Rhythmusbeurteilung, Hypertrophiezeichen u.a.
      • Der Goldstandard in der weiteren Abklärung ist heutzutage die Echokardiographie
      • Röntgenbild nur bei speziellen Fragestellungen
      • Ggf. können weitere Untersuchungen wie CT/MRT/Herzkatheter den Befund in seinem hämodynamischen Ausmaß weiter quantifizieren, um die Notwendigkeit und das Ausmaß einer Therapie zu bestimmen
  • Epidemiologie: Häufigster angeborener Herzfehler
  • Lokalisation: Meist im membranösen Abschnitt des Ventrikelseptums (Pars membranacea)
  • Pathophysiologie
  • Klinik
    • Kleinere Defekte führen meist zu keinerlei Beschwerden
    • Bei mittleren bis großen Defekten kommt es meist im 2.–3. Lebensmonat zu Herzinsuffizienzzeichen
  • Diagnostik
  • Therapie
    • Kleinere Defekte bedürfen meist keiner Operation → Ein Spontanverschluss des Defektes ist möglich
    • Größere Defekte: Patchverschluss (teilweise auch interventioneller Verschluss mit Schirmchen möglich)
    • Bei Eisenmenger-Reaktion:
      • Isolierter operativer Verschluss des Ventrikelseptumdefektes aufgrund des erhöhten pulmonalen Widerstands nicht mehr möglich
      • Therapieoptionen: Herz-Lungentransplantation oder eine Lungentransplantation mit zusätzlichem Verschluss des Septumdefektes
  • Endokarditisprophylaxe nach neuen Leitlinien: Einzelfallentscheidung!

  • Klassifikation und Anatomie
    • Während der pränatalen Entwicklung des Herzens werden die Vorhöfe durch zwei Septen voneinander getrennt, das Septum primum und das Septum secundum. Mangelndes Wachstum oder eine überschießende Resorption dieser Septen oder des umliegenden Gewebes ist für die Ausbildung der verschiedenen Atriumseptumdefekte verantwortlich:
      • Ostium-secundum-Typ = ASD II (ca. 70%): Ausbleibendes Wachstum des Septum secundum oder überschießende Resorption des Septum primum. Defekt liegt im Bereich der Fossa ovalis und damit ventrikelfern.
      • Ostium-primum-Typ = ASD I (ca. 15–20%): Septum primum fusioniert nicht mit Herzgewebe im Bereich des atrioventrikulären Übergangs (kaudaler Anteil der Vorhofscheidewand). Dadurch ventrikelnaher Defekt des interatrialen Septums.
      • Sinus-venosus-Typ
      • Sinus-coronarius-Typ
  • Pathophysiologie
  • Klinik
    • Abhängig von der Größe des Defekts bzw. des Shunts
    • Kleine bis mittelgroße Defekte erst ab Adoleszentenalter symptomatisch
    • Supraventrikuläre Rhythmusstörungen
    • Zeichen einer (Rechts‑)Herzinsuffizienz: Verminderte Belastbarkeit, schnelle Ermüdbarkeit, Belastungsdyspnoe
    • Häufig bronchopulmonale Infekte
  • Diagnostik
  • Komplikation: Paradoxe Embolie → Gefahr des Schlaganfalls
  • Therapie
    • Erfolgt im Vorschulalter oder nach Diagnosestellung
    • Defektgröße <50% des Septums: Interventioneller Verschluss mit Doppelschirmchen via Herzkatheter
    • Wenn interventionelle Therapie nicht möglich: Minithorakotomie

  • Pathophysiologie: Druckbelastung aufgrund der verengten Ausflussbahn führt zur Rechtsherzhypertrophie
  • Klinik: Je nach Ausprägung können Zeichen der Herzinsuffizienz auftreten
  • Auskultation: Systolikum mit p.m. über dem 2. ICR links, parasternal
  • Diagnostik: Echokardiographie
  • Therapie: Interventionelle Weitung der Pulmonalklappe
    • Indikation: Bei einem prä- zu poststenotischen Druckgradienten >50 mmHg
    • Durchführung
      • Ballondilatation via Herzkatheter
      • Falls interventionelle Ballondilatation nicht möglich: Operative Kommissurotomie
  • Sonstiges: Bei isolierter Pulmonalisstenose im Erwachsenenalter findet sich im Röntgen-Thorax ein prominentes Pulmonalissegment
  • Definition
    1. Pulmonalstenose (valvulär und/oder infundibulär) mit möglicher Hypoplasie der zentralen Pulmonalgefäße
    2. Rechtsventrikuläre Hypertrophie
    3. Ventrikelseptumdefekt (VSD)
    4. Rechtsverlagerte, über dem VSD reitende Aorta
  • Pathophysiologie
    • Die hämodynamische Wirkung ist hauptsächlich abhängig vom Ausmaß der Obstruktion der rechtsventrikulären Ausflussbahn und von der Hypoplasie der zentralen Pulmonalgefäße
  • Klinik
    • Zunehmende Zyanose
    • Hypoxische Anfälle ab der 4.–6. Lebenswoche bei psychischer und körperlicher Anstrengung (Weinen, Trinken usw.)
    • Unbehandelte Kleinkinder neigen zum Hocken
  • Diagnostik
  • Therapie
    • Akute Hypoxie
    • Langfristige Versorgung: Operation möglichst im 1. Lebensjahr
      • Patchverschluss des Ventrikelseptumdefekts unter Beachtung einer korrekten Aortenlage zum linken Ventrikel
      • Resektion der obstruktiven Muskulatur des Infundibulums
      • Ggf. Erweiterung des rechtsventrikulären Ausflusstraktes, ggf. pulmonale Valvulotomie
      • Bei starker Hypoplasie der großen Pulmonalgefäße und des Klappenrings zweizeitige Strategie → Blalock-Taussig-Anastomose: Verbindung zwischen rechter A. subclavia und gleichseitiger Pulmonalarterie, anschließende Operation wie oben beschrieben

  • Definition: Aorta und Truncus pulmonalis in vertauschter Position zu den Ventrikeln
  • Pathophysiologie
  • Klinik: Postnatale Zyanose, mit drastischer Ausprägung bei fehlendem Shunt
  • Therapie
    • Offenhalten des PDA durch Prostaglandingabe
    • Erstellung oder Erweiterung eines PFO mittels Rashkind-Manöver (Ballonatrioseptostomie)
    • Operative Korrektur in den ersten zwei Lebenswochen: Arterielle Switch-Technik

  • Definition: Hochgradige Stenose oder Atresie der Aorten- und Mitralklappe sowie eine ausgeprägte Hypoplasie des linken Ventrikels
  • Epidemiologie: Seltener angeborener Herzfehler, aber häufigste kardiogene Todesursache bei Neugeborenen (ca. 25%)
  • Pathophysiologie
  • Klinik
  • Therapie
    • Prostaglandin-Infusion bis zur Herzoperation
    • Langfristige Versorgung
      • Herzoperation: Operative Korrektur in drei Schritten (nach Norwood) mit dem Ziel eines univentrikulären Herzens. Die Lunge wird am Ende der Prozedur nur noch passiv über die Vv. cavae („am rechten Herzen vorbei“) perfundiert
      • Alternativ: Herztransplantation
  • Prognose: In letzter Zeit ist durch verbesserte Operationsbedingungen und eine spezialisierte Versorgung die Prognose der Patienten deutlich verbessert worden. Die meisten Kinder erreichen das Erwachsenenalter.

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir Videos zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht über alle Videos findest du in dem Kapitel Meditricks.

Fallot-Tetralogie

Q20.-: Angeborene Fehlbildungen der Herzhöhlen und verbindender Strukturen

  • Exklusive: Dextrokardie mit Situs inversus (Q89.3), Spiegelbildliche Anordnung der Vorhöfe mit Situs inversus (Q89.3)
  • Q20.0: Truncus arteriosus communis
    • Persistierender Truncus arteriosus
  • Q20.1: Rechter Doppelausstromventrikel [Double outlet right ventricle]
    • Taussig-Bing-Syndrom
  • Q20.2: Linker Doppelausstromventrikel [Double outlet left ventricle]
  • Q20.3: Diskordante ventrikuloarterielle Verbindung
    • Dextrotransposition der Aorta
    • Transposition der großen Gefäße (vollständig)
  • Q20.4: Doppeleinstromventrikel [Double inlet ventricle]
    • Cor triloculare biatriatum
    • Gemeinsamer Ventrikel
    • Singulärer Ventrikel
  • Q20.5: Diskordante atrioventrikuläre Verbindung
    • Korrigierte Transposition der großen Gefäße
    • Lävotransposition
    • Ventrikelinversion
  • Q20.6: Vorhofisomerismus
    • Vorhofisomerismus mit Asplenie oder Polysplenie
  • Q20.8: Sonstige angeborene Fehlbildungen der Herzhöhlen und verbindender Strukturen
  • Q20.9: Angeborene Fehlbildung der Herzhöhlen und verbindender Strukturen, nicht näher bezeichnet

Q21.-: Angeborene Fehlbildungen der Herzsepten

Q22.-: Angeborene Fehlbildungen der Pulmonal- und der Trikuspidalklappe

Q23.-: Angeborene Fehlbildungen der Aorten- und der Mitralklappe

Q24.-: Sonstige angeborene Fehlbildungen des Herzens

  • Exklusive: Endokardfibroelastose (I42.4)
  • Q24.0: Dextrokardie
  • Q24.1: Lävokardie
    • Das Herz befindet sich in der linken Thoraxhälfte, die Herzspitze zeigt nach links; aber diese Lage ist verbunden mit einem Situs inversus anderer Organe, mit anderen Fehlbildungen des Herzens oder einer korrigierten Transposition der großen Gefäße.
  • Q24.2: Cor triatriatum
  • Q24.3: Infundibuläre Pulmonalstenose
  • Q24.4: Angeborene subvalvuläre Aortenstenose
  • Q24.5: Fehlbildung der Koronargefäße
    • Angeborenes Koronar- (Arterien‑) Aneurysma
  • Q24.6: Angeborener Herzblock
  • Q24.8: Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungen des Herzens
  • Q24.9: Angeborene Fehlbildung des Herzens, nicht näher bezeichnet
    • Angeboren:
      • Anomalie
      • Krankheit

Q25.-: Angeborene Fehlbildungen der großen Arterien

Q26.-: Angeborene Fehlbildungen der großen Venen

  • Q26.0: Angeborene Stenose der V. cava
    • Angeborene Stenose der V. cava (inferior) (superior)
  • Q26.1: Persistenz der linken V. cava superior
  • Q26.2: Totale Fehleinmündung der Lungenvenen
  • Q26.3: Partielle Fehleinmündung der Lungenvenen
  • Q26.4: Fehleinmündung der Lungenvenen, nicht näher bezeichnet
  • Q26.5: Fehleinmündung der Pfortader
  • Q26.6: Fistel zwischen V. portae und A. hepatica (angeboren)
  • Q26.8: Sonstige angeborene Fehlbildungen der großen Venen
    • Azygos-Kontinuation der V. cava inferior
    • Fehlen der V. cava (inferior) (superior)
    • Persistenz der linken V. cardinalis posterior
    • Scimitar-Anomalie
  • Q26.9: Angeborene Fehlbildung einer großen Vene, nicht näher bezeichnet
    • Anomalie der V. cava (inferior) (superior) o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. Leitlinie Abklärung eines Herzgeräusches im Kindes- und Jugendalter. Stand: 29. November 2017. Abgerufen am: 4. Juni 2020.
  2. Koletzko: Pädiatrie. 13. Auflage Springer 2007, ISBN: 978-3-540-48632-9 .
  3. Muntau: Intensivkurs Pädiatrie. 3. Auflage Urban & Fischer 2003, ISBN: 3-437-43390-3 .
  4. Kliegman et al.: Nelson Textbook of Pediatrics. 19. Auflage Elsevier 2011, ISBN: 978-1-437-70755-7 .
  5. Erdmann: Klinische Kardiologie. 8. Auflage Springer 2011, ISBN: 978-3-642-16480-4 .
  6. Majunke, Erbs: Persistierendes Foramen ovale und Vorhofseptumdefekt In: Aktuelle Kardiologie. Band: 4, Nummer: 01, 2015, doi: 10.1055/s-0034-1396197 . | Open in Read by QxMD p. 37-41.
  7. Fromke: Standardoperationen in der Herzchirurgie. Steinkopp 2012, ISBN: 978-3-642-63247-1 .
  8. Geva et al.: Atrial septal defects In: The Lancet. Band: 383, Nummer: 9932, 2014, doi: 10.1016/s0140-6736(13)62145-5 . | Open in Read by QxMD p. 1921-1932.
  9. Schneider, Moore: Patent Ductus Arteriosus In: Circulation. Band: 114, Nummer: 17, 2006, doi: 10.1161/circulationaha.105.592063 . | Open in Read by QxMD p. 1873-1882.
  10. S2k-Leitlinie Aortenisthmusstenose im Kindes- und Jugendalter. Stand: 31. August 2013. Abgerufen am: 2. November 2017.
  11. Vergales et al.: Coarctation of the Aorta - The Current State of Surgical and Transcatheter Therapies In: Current Cardiology Reviews. Band: 9, Nummer: 3, 2013, doi: 10.2174/1573403x113099990032 . | Open in Read by QxMD p. 211-219.