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Anaphylaxie und anaphylaktoide Reaktionen

Abstract

Die Anaphylaxie bezeichnet eine akute, lebensbedrohliche Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ 1, die durch eine plötzliche IgE-vermittelte Freisetzung von Histamin aus Mastzellen und Basophilen als Reaktion auf einen eigentlich harmlosen Auslöser (z.B. Lebensmittel, Insektenstiche, Medikamente) bedingt ist. Anaphylaktoide Reaktionen sind IgE-unabhängig und resultieren aus der direkten Aktivierung von Mastzellen. Zu den typischen Symptomen beider Reaktionen zählen Urtikaria, Angioödem, Stridor, Dyspnoe, Bronchospasmus, Kreislaufversagen, Erbrechen und Durchfall. Die Diagnose wird klinisch gestellt und basiert auf der Kombination aus typischen Symptomen sowie dem Vorhandensein eines bekannten oder vermuteten Auslösers. Der schnellstmögliche Beginn lebensrettender Maßnahmen (Adrenalin i.m., Expositionsstopp) bei Anaphylaxie oder anaphylaktoider Reaktion ist essentiell zur Vermeidung gravierender Komplikationen wie bspw. Atemversagen, Schock oder sogar Tod.

Definition

  • Anaphylaxie: Akute systemische meist IgE-vermittelte Reaktion vom Soforttyp , die potentiell lebensbedrohlich sein kann
  • Anaphylaktoide Reaktion: Nicht-IgE-vermittelte anaphylaktische Reaktion, die sich klinisch jedoch wie eine Anaphylaxie darstellt.
  • Anaphylaktischer Schock: Maximalvariante einer anaphylaktischen Reaktion mit Schocksymptomatik bis zum Kreislaufstillstand

Epidemiologie

  • Inzidenz: 7–50/100.000 Einwohner jährlich
    • Ca. 1% aller Vorstellungen in der Notaufnahme
  • Todesfälle: 1–3/1 Mio. Einwohner jährlich
  • Geschlechterverteilung
    • Im Kindesalter: >
    • Nach der Pubertät: ♂=♀

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Häufigste anaphylaxieauslösende Allergene
    • Im Kindesalter: Nahrungsmittel ca. 60%, Insektengift ca. 25%, Medikamente ca. 10%
    • Bei Erwachsenen: Am häufigsten Insektengift oder Medikamente, dann Nahrungsmittel

Pathophysiologie

  • Allergenkontakt bei Anaphylaxie
    • Meist: Oral, parenteral oder hämatogen
    • Selten: Aerogen oder über Hautkontakt
  • Augmentation/Summation
    • Insb. körperliche Anstrengung
      • Bspw. nahrungsmittelinduzierte anstrengungsgetriggerte Anaphylaxie
    • Weitere Faktoren: Stress, Infekt, Alkohol, anaphylaxiefördernde Medikamente, Exposition gegenüber mehreren Allergenen gleichzeitig
  • Akute Degranulation von Mastzellen und basophilen Granulozyten → Freisetzung verschiedener Botenstoffe (Bspw. Histamin, Leukotriene, Prostaglandine, Tryptase, plättchenaktivierender Faktor, Cytokine und Chemokine)
    • Meist: IgE-abhängige anaphylaktische Reaktion
    • Selten: IgE-unabhängige anaphylaktische Reaktion: IgG-vermittelte Immunkomplex-Anaphylaxie → Bildung zirkulierender Immunkomplexe (bspw. auf Dextran) → Komplementaktivierung

Symptome/Klinik

Prodromalsymptome

  • Juckreiz bzw. Brennen palmar, plantar und/oder genital
  • Angstgefühl, Desorientierung
  • Metallischer Geschmack im Mund, Kopfschmerzen

Charakteristische Symptome bei Anaphylaxie

  • Haut und Schleimhaut: Symptome mit systemischer Ausbreitung
    • Juckreiz, Erythem („Flush“), Urtikaria, (Angio‑)Ödeme
    • Missempfindungen oder Hitzegefühl palmar und plantar
  • Gastrointestinaltrakt
  • Obere Atemwege
  • Untere Atemwege
    • Bronchiale Obstruktion mit Giemen, verlängertem Exspirium und Tachydyspnoe
    • Permeabilitätsstörung → Lungenödem
    • Vasokonstriktion mit starker Erhöhung des pulmonalen vaskulären Widerstandes bis Rechtsherzbelastung
  • Herz-Kreislauf-System
    • Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Schwäche, Schwindel
    • Vasodilatation und Permeabilitätsstörung → Flüssigkeitsverlust ins Gewebe → Hämokonzentration und HypovolämieArterielle Hypotonie und Tachykardie
    • Arrhythmie und/oder Bradykardie
    • Schock, kardiovaskuläres Versagen
  • Zentrales Nervensystem
  • Letaler Verlauf möglich
    • Meist durch Atemwegsobstruktion und/oder kardiovaskuläres Versagen
    • Selten durch DIC oder Adrenalinüberdosierung

Kein Symptom ist obligat, eine Anaphylaxie kann sich auch in Form einer uncharakteristischen Symptomatik zeigen!

Schweregradeinteilung

Die Einteilung erfolgt nach dem jeweils lebensbedrohlichsten Leitsymptom

  • Grad I: Leichte Allgemeinreaktion
    • Generalisierte Hautsymptome
    • Keine weiteren Symptome
  • Grad II: Ausgeprägte Allgemeinreaktion
    • Generalisierte Hautsymptome
    • Abdominelle Symptome: Übelkeit, Bauchschmerzen, Meteorismus
    • Atemwegssymptome: Rhinorrhö, Dysphonie, subjektive Dyspnoe
    • Kardiovaskuläre Symptome: Tachykardie, Hypotonie, Arrhythmie
  • Grad III: Bedrohliche Allgemeinreaktion
  • Grad IV: Organversagen
    • Generalisierte Hautsymptome
    • Atemwegssymptome: Atemstillstand
    • Kardiovaskuläre Symptome: Herzkreislaufstillstand

Risikofaktoren für Anaphylaxie-Schweregrad III und IV

Verlaufs- und Sonderformen

  • Beginn
    • I.d.R. akut beginnend
    • Primär verzögert
  • Verlauf
    • Rasches Fortschreiten
    • Symptome können gleichzeitig oder nacheinander auftreten und haben keine spezifische Reihenfolge
  • Therapierefraktärität möglich
    • Protrahierte Reaktion: Persistierende Symptomatik trotz adäquater Therapie
    • Biphasische anaphylaktische Reaktion: Erneute Symptomatik 6–24 h nach initial erfolgreicher Therapie
  • Spontane Remission auf jeder Stufe möglich

Diagnostik

  • Diagnosekriterien: Mind. ein Kriterium muss erfüllt sein
    • Plötzlich auftretende Symptome an ≥2 Organsystemen nach Exposition mit wahrscheinlichem Allergen
    • Plötzlich auftretende Hautsymptome nach Exposition mit wahrscheinlichem Allergen plus
      • Respiratorische Symptome oder
      • Hypotonie bzw. deren Folgesymptome
    • Hypotonie nach Exposition mit bekanntem Allergen
  • Anamnese
    • Beschreibung des Akutgeschehens, weitere Symptome (bspw. Übelkeit, Brechreiz, Kopfschmerzen, thorakales Druckgefühl, Sehstörung, Pruritus)
    • Erfragen bekannter Allergien oder stattgehabter Reaktionen
  • Basisuntersuchung: Prüfung von Lebenszeichen, Puls und Blutdruck, Atmung, Haut und Schleimhaut
  • Nach Akutversorgung: Bestimmen von Mediatoren im Blut, insb.Serumtryptase

Differentialdiagnosen

Wenn die Diagnosekriterien einer Anaphylaxie erfüllt sind, sollte eine entsprechende Therapie unverzüglich eingeleitet werden. Die folgenden Differentialdiagnosen sollten nur bei Diagnoseunsicherheit oder schlechtem Ansprechen auf die initiale Therapie geprüft werden.

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Therapie: Sofortmaßnahmen

  • SOFORT: Allergenzufuhr stoppen!
  • Beruhigung von Patient (und Eltern)
  • Lagerung symptomorientiert: Flachlagerung ist präferiert.
  • Beurteilung des Schweregrades: Erkennen und Behandeln des bedrohlichsten Symptoms
  • Gesicherten Zugang schaffen
Behandlungsschema bei Anaphylaxie

Sechs Szenarien in Abhängigkeit des Schweregrades

Grad Leitsymptome Therapie
I
  • Systemisch vermittelte, generalisierte Hautmanifestation (Juckreiz, Urtikaria, Flush, Angioödem)
II–III
  • Obstruktion der oberen Atemwege (Uvulaschwellung, Dysphonie, inspir. Stridor)
IV
  • Herz-Kreislauf-Versagen

Weiterführende Therapie bei Anaphylaxie

Überwachung

  • Bis zur anhaltenden Remission
  • Möglichkeit eines biphasischen Verlaufs berücksichtigen
  • Bei allen schweren Reaktionen (≥Grad II): Stationäre Überwachung
  • Bei Anaphylaxien mit bedrohlicher Allgemeinreaktion: Intensivmedizinische Überwachung

Bei Entlassung

  • Anaphylaxie-Notfallset (Adrenalin-Autoinjektor, Antihistaminikum und Glucocorticoid, ggf. Bronchodilatator-Dosieraerosol)
    • Indikationen
      • Patienten mit systemischer allergischer Reaktion und Asthma bronchiale (auch ohne Anaphylaxie in der Anamnese)
      • Zunehmende Schwere der Reaktionen in der Anamnese
      • Anamnese anaphylaktischer Reaktionen gegen nicht sicher meidbare Allergene
      • Systemische Allergie auf potente Allergene
      • Hoher Sensibilisierungsgrad
      • Mastozytose (auch ohne bekannte Anaphylaxie)
    • Kein Bedarf für ein Notfallset besteht bei sicher meidbaren Allergenen (bspw. Arzneimitteln) und Patienten mit erfolgter Hyposensibilisierung bei Insektengiftallergie
  • Anaphylaxiepass: Auflistung bekannter Allergene
  • Notfallplan: Genaues Vorgehen im Notfall inkl. Medikamente
  • Anaphylaxie-Schulung
  • Vorstellung bei einem Allergologen zur weiteren Abklärung und langfristigen Therapie

Notfallausrüstung zur Behandlung anaphylaktischer Reaktionen in der Praxis

  • Stethoskop und Blutdruckmessgerät
  • Stauschlauch, Spritzen, Venenverweilkanülen, Infusionsbesteck
  • Guedel-Tubus, Beatmungsbeutel, Absaugvorrichtung, Intubationsbesteck
  • Medikamente
  • Ggf. Pulsoximeter und automatischer externer Defibrillator

In jeder ärztlichen Praxis sollte eine Ausrüstung zur Akuttherapie der Anaphylaxie vorhanden sein! Dies ist umso wichtiger, wenn vor Ort anaphylaxiefördernde Medikamente (insb. Präparate zur Immuntherapie und Chemotherapeutika) verabreicht werden!

Prävention