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Anästhesiologisches Management: Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Abstract

Viele Risikopatienten, insb. solche mit kardiovaskulärer oder pulmonaler Vorerkrankung, profitieren von einem Regionalanästhesie-Verfahren. Diese Vorerkrankungen erfordern jedoch häufig eine antikoagulatorische Therapie. Für die optimale perioperative Versorgung dieser Patienten ist eine Abwägung der Vorteile gegen die Risiken einer Regionalanästhesie unerlässlich. Entscheidend ist die Auswahl des Regionalanästhesie-Verfahrens und die Einhaltung von Sicherheitsabständen zwischen Medikamenteneinnahme und Intervention.

Unabhängig von einer geplanten Regionalanästhesie erfordert die perioperative Betreuung antikoagulierter Patienten ein systematisches Vorgehen. Für diese Inhalte siehe auch: Perioperatives Management bei bestehender Antikoagulation. Für allgemeine Informationen zur Prämedikationsvisite siehe auch: Prämedikation und Aufklärung in der Anästhesiologie.

Risikoeinschätzung und Screening

Der potentielle Nutzen einer Regionalanästhesie muss präoperativ gegen die möglichen Risiken abgewogen werden. Dabei sind sowohl das Risiko einer Blutung und deren Folgen als auch das Thromboembolierisiko im Falle eines Absetzens der Antikoagulation zu beachten.

Nutzen einer Regionalanästhesie [1][2][3]

  • Senkung des perioperativen Risikos für Komplikationen
  • Senkung des Aspirationsrisikos
  • Verbesserung der Durchblutung
  • Optimierung der postoperativen Schmerztherapie

Risiken einer Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Rückenmarksnahe Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Allgemeines

  • Schriftliche Aufklärung über
  • Auswahl des Verfahrens
    • Mehrfachpunktionen vermeiden
    • Atraumatische Nadeln bevorzugen
    • „Single-Shot-Verfahren“ ohne Katheteranlage erwägen
    • Ggf. auf periphere Verfahren ausweichen

Rückenmarksnahe Regionalanästhesien: Sicherheitsabstände bei Einnahme von Antikoagulanzien/Thrombozytenaggregationshemmern [3][1]

Wirkstoff Vor Punktion/Katheterentfernung Nach Punktion/Katheterentfernung
UFH Prophylaktische Dosierung
  • 4 Stunden°
  • 1 Stunde
Therapeutische Dosierung
  • 4–6 Stunden (i.v.)°
  • 8–12 Stunden (s.c.)°
  • 1 Stunde
NMH Prophylaktische Dosierung
  • 12 Stunden°
  • 4 Stunden
Therapeutische Dosierung
  • 24 Stunden°
  • 4 Stunden
Synthetisches Heparin (Fondaparinux)
  • Bei 2,5 mg s.c. 1-0-0: 36–42 Stunden°
  • 6–12 Stunden

Danaparoid

  • Bei 750 Anti-Xa-Einheiten s.c. 1-0-1: 48 Stunden
  • 3–4 Stunden
Desirudin
  • 8–10 Stunden**
  • 6 Stunden
Bivalirudin
  • 4 Stunden**
  • 8 Stunden
Argatroban: Prophylaktische Dosierung
  • 4 Stunden****
  • 5–7 Stunden
Dabigatran (z.B. Pradaxa®--------)*
  • Bei ≤150–220 mg p.o. 1-0-0: 28–34 Stunden** °
  • Bei ≤150 mg p.o. 1-0-1: 56–85 Stunden** °
  • 6 Stunden
Rivaroxaban (z.B. Xarelto®--------)*
  • Bei 10 mg p.o. 1-0-0: 22–26 Stunden** °
  • Bei 20 mg p.o. 1-0-0 oder 15 mg p.o. 1-0-1: 44–65 Stunden** °
  • 4–5,5 Stunden
Apixaban (z.B. Eliquis®--------)*
  • Bei 2,5 mg p.o. 1-0-1: 26–30 Stunden** °
  • Bei 5 mg p.o. 1-0-1: 40–75 Stunden** °
  • 5–7 Stunden
Cumarine: Phenprocoumon und Warfarin
  • Unmittelbar
Acetylsalicylsäure
  • Bei ≤100 mg p.o. 1-0-0: Keine Pausierung***
Clopidogrel
  • 7–10 Tage
  • Unmittelbar
Ticlopidin
  • 7–10 Tage
  • Unmittelbar
Prasugrel
  • 7–10 Tage
  • 6 Stunden
Ticagrelor
  • 5 Tage
  • 6 Stunden
Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten
  • Kontraindikation
  • 8 Stunden
Phosphodiesterase-Inhibitoren
  • Relative Kontraindikation
    • Mind. 7–10 Tage (Dipyridamol)
    • Mind. 42 Stunden (Cilostazol)
  • 5–6 Stunden
Antiaggregatorische Prostaglandine
  • 2 Stunden
  • 8 Stunden
Legende

* Individuelle Risiko-Nutzen-Evaluation für das Absetzen von DOAK erforderlich

** Intervallanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich

*** ASS 100 muss nicht pausiert werden. Bei Kombination von ASS mit weiteren Antikoagulantien wird von rückenmarksnahen Verfahren (bspw. Spinalanästhesie) abgeraten.

**** Intervallanpassung bei eingeschränkter Leberfunktion erforderlich

° Bei Kombination von DOAK und ASS bzw. Heparinen und ASS verlängern sich die Zeitabstände vor Punktion/Katheterentfernung auf 4–5 HWZ

Als Faustregel kann gelten: Der Sicherheitsabstand bei prophylaktischer Antikoagulation beträgt 2 Halbwertszeiten, der bei therapeutischer Antikoagulation 4–5 Halbwertszeiten! [4]

Bei Kombination mit ASS 100 verlängern sich die Intervalle für DOAK und Heparine um ein Vielfaches; von rückenmarksnahen Verfahren wird abgeraten! [4]

Periphere Regionalanästhesie unter Antikoagulation