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Anästhesiologisches Management: Patient mit OSAS

Abstract

Patienten mit OSAS weisen eine erhöhte perioperative Komplikationsrate auf, weshalb stets ein Screening auf OSAS sowie eine Abschätzung des perioperativen Risikos erfolgen sollte. Die so identifizierten Risikopatienten benötigen ein angepasstes perioperatives Management und eine erweiterte Überwachung, um das Risiko für Komplikationen zu minimieren. Für allgemeine Informationen zur Prämedikationsvisite siehe auch: Prämedikation und Aufklärung in der Anästhesiologie.

Screening und Risikoeinschätzung

Die erhöhte perioperative Komplikationsrate bei Patienten mit OSAS erfordert ein gezieltes Screening sowie eine Abschätzung des damit verbundenen perioperativen Risikos. Da keine vergleichbaren Handlungsempfehlungen aus deutschen Fachgesellschaften vorliegen, beziehen sich die Angaben zum Umgang mit OSAS-Patienten größtenteils auf die Leitlinien der American Society of Anesthesiologists (ASA). [1][2][3][4]

Screening

Die Entwicklung und Implementierung eines interdisziplinären und standardisierten Protokolls kann helfen, OSAS-Patienten zu identifizieren und bestmöglich auf einen bevorstehenden operativen Eingriff vorzubereiten. [5]

Identifikation und Einschätzung von OSAS-Patienten gemäß der American Society of Anesthesiologists (ASA)
1) Prädisponierende körperliche Eigenschaften
  • Adipositas (BMI >35 kg/m2)
  • Halsumfang >40 cm (Frauen) bzw. >43 cm (Männer)
  • Kraniofaziale Missbildungen mit Atemwegsbeteiligung
  • Anatomisch bedingte nasale Obstruktion
  • Tonsillenhypertrophie
2) Anamnestische Hinweise auf Atemwegsobstruktion im Schlaf
  • Lautes Schnarchen
  • Häufiges Schnarchen
  • Beobachtete Atempausen
  • Aufwachen mit Erstickungsgefühl
  • Häufiges Aufwachen
3) Somnolenz/Tagesmüdigkeit
  • Häufige Tagesmüdigkeit oder Erschöpfung trotz adäquaten Schlafs
  • Leichtes Einschlafen in nicht-stimulierender Umgebung (z.B. Fernsehen, Lesen, im Auto (als Fahrer oder Beifahrer) trotz adäquaten Schlafs)
Bewertung
  • Mind. ein Kriterium in zwei oder mehr Kategorien erfüllt : Signifikante Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines OSAS (Verifizierung und Bestimmung des Schweregrades idealerweise über Polysomnographie)
  • Patienten mit Z.n. korrigierendem Eingriff : Behandlung wie OSAS-Patienten

Durch eine systematische Anamnese können typische Risikofaktoren und Symptome eines OSAS erfasst und ein Großteil der Risikopatienten identifiziert werden!

Risikoabschätzung

Perioperative Risikoeinschätzung bei OSAS-Patienten gemäß der American Society of Anesthesiologists (ASA)
Kategorien Punkte
A: OSAS-Schweregrad gemäß Polysomnographiebefund (alternativ anhand klinischer Indikatoren wie unter „Screening“ beschrieben)
1
2
3
B: Invasivität des operativen Eingriffs und der anästhesiologischen Maßnahmen 0
1
2
3
C: Erwarteter postoperativer Opioidbedarf
  • Kein Opioidbedarf
0
1
3

Bewertung

  • >3 Punkte: Erhöhtes perioperatives Risiko
  • >4 Punkte: Deutlich erhöhtes perioperatives Risiko

Präoperatives Management

Präoperative Optimierung

Auswahl des Narkoseverfahrens

Intraoperatives Management

Narkoseeinleitung

Narkoseführung

  • Kurzwirksame Substanzen bevorzugen
  • Adäquater PEEP (insb. bei adipösen Patienten) [6]
  • Kapnographie bei Analgosedierung
  • Dexamethason erwägen

Narkoseausleitung

Bedingt durch einen engen oberen Atemweg und eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Sedativa kommt es bei Patienten mit OSAS häufig zu Intubationsschwierigkeiten und postoperativen Atemwegsobstruktionen!

Patienten mit OSAS haben ein erhöhtes Risiko für sekundäre Atemwegsverlegungen bis hin zur Entwicklung eines pulmonalen Unterdrucködems!

Postoperatives Management

Die Art und Dauer der postoperativen Überwachung richtet sich stark nach dem individuellen Risikoprofil und sollte idealerweise klinikintern klar geregelt sein .

  • Schmerztherapie
  • Flache Rückenlage meiden
  • Sauerstoffgabe
    • Zielwert: Individuelle präoperative Sättigung
  • Nicht-invasive Beatmung (CPAP)
  • Überwachung
    • Kontinuierliche Pulsoxymetrie
    • Intensivstation/Intermediate Care Station erwägen
  • Mögliche Spätkomplikationen beachten

Die Verlegung von Patienten mit OSAS in eine Umgebung ohne kontinuierliche Überwachung sollte erst erfolgen, wenn kein Risiko einer postoperativen Atemdepression mehr vorhanden ist!

Sonderfall: Ambulante Anästhesie

Patienten mit OSAS können prinzipiell auch ambulant versorgt werden. Das praktische Vorgehen in Deutschland ist jedoch uneinheitlich und entspricht nicht immer den Leitlinien der American Society of Anesthesiologists (ASA).[7]

Entscheidungskriterien

  • OSAS-Schweregrad und Form der Therapie
  • Anatomische und physiologische Abnormitäten
  • Schweregrad und Therapiestatus der Begleiterkrankungen [8]
  • Art des Eingriffs und der erforderlichen Anästhesieform
  • Bedarf für postoperative Opioidgabe
  • Alter des Patienten [8]
  • Adäquate Überwachungsmöglichkeit nach Entlassung
  • Ausreichende Ausstattung der behandelnden Klinik

Entscheidung über Risikoscore

Postoperative Besonderheit

  • Erweiterte Überwachung notwendig