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Allgemeinanästhesie

Abstract

Die Allgemeinanästhesie ist die häufigste bei größeren operativen Eingriffen verwendete Narkoseform. Um die angemessene Durchführbarkeit eines operativen Eingriffs zu ermöglichen, müssen Bewusstsein, Schmerz, Reflexe, Muskelspannung und Erinnerung ausgeschaltet werden. Hierzu werden inhalative und intravenöse Anästhetika sowie Opioide und Muskelrelaxanzien (beide nur intravenös) eingesetzt. Die Durchführung einer Allgemeinanästhesie erfordert immer eine Sicherung der Atemwege sowie die künstliche Beatmung mittels Maske, supraglottischen Atemwegshilfen oder Endotrachealtubus. Dabei wird zwischen kontrollierten und assistierten Beatmungsformen unterschieden (für Details siehe: Maschinelle Beatmung).

Definition

  • Definition: Medizinisches Verfahren zur temporären und reversiblen Ausschaltung von Bewusstsein, Schmerzempfindung und vegetativer Reaktion, meist eingesetzt im Rahmen operativer Eingriffe (ugs. „Vollnarkose“)
  • Komponenten einer Allgemeinanästhesie
    • Hypnose
    • Analgesie
    • Reflexdämpfung
    • (Anterograde) Amnesie
    • Ggf. Muskelrelaxation
Komponenten einer Allgemeinanästhesie und dafür verwendete Wirkstoffe
Intravenöse Anästhetika Inhalationsanästhetika Opioide Muskelrelaxanzien
Hypnose (✓)
Analgesie (✓) (✓)
Reflexdämpfung (✓) [1]
Amnesie (✓) [2]
Muskelrelaxation
✓ = Wirkstoffklasse beeinflusst diese Komponente, (✓) = Wirkstoffklasse beeinflusst z.T. diese Komponente, zielt jedoch hauptsächlich auf eine andere Komponente ab

Bei einer Allgemeinanästhesie kommen i.d.R. Anästhetika, Opioide und Muskelrelaxanzien kombiniert zum Einsatz!

Eine Allgemeinanästhesie führt zu einer Einschränkung bzw. zum Aussetzen der Spontanatmung und erfordert daher immer die Sicherung der Atemwege!

Formen der Allgemeinanästhesie

Einteilung nach verwendeten Wirkstoffen [3]

Balancierte Anästhesie [4]

Totale intravenöse Anästhesie (TIVA)

Inhalationsanästhesie

Die Inhalationsanästhesie wird heutzutage nur noch selten angewendet!

Einteilung nach verwendeter Methode zu Atemwegssicherung

Sonderformen

  • Analgosedierung
  • Neuroleptanästhesie
  • Äthernarkose

Indikation

Allgemeinanästhesie zur Durchführung operativer Eingriffe

Eine Allgemeinanästhesie wird meist eingesetzt, um chirurgische Eingriffe unter kontrollierten Bedingungen durchzuführen und auf etwaige Komplikationen (bspw. hoher Blutverlust, Volumenverschiebung) adäquat reagieren zu können.

Eine Allgemeinanästhesie ermöglicht operative Eingriffe unter kontrollierten Bedingungen!

Allgemeinanästhesie in der Notfallmedizin [7][8][9]

In der Notfallmedizin ist die Allgemeinanästhesie Voraussetzung für eine Sicherung der Atemwege mittels Intubation und eine kontrollierte maschinelle Beatmung.

Kontraindikation

  • Absolute Kontraindikation: Keine (bis auf fehlende Einwilligung! )
  • Relative Kontraindikationen
    • Unverträglichkeit oder Allergie gegen bestimmte Medikamente
    • Erhöhtes Risiko für medikamentöse Nebenwirkungen aufgrund schwerer Vorerkrankungen oder Lebensalter
    • Kontraindikation für invasive Zugangswege
    • Kontraindikation für bestimmte Atemwegshilfen
    • Allgemein erhöhtes Narkoserisiko, siehe auch: Einschätzen des perioperativen Risikos
  • Bei Vorliegen relativer Kontraindikationen: Ausweichen auf andere Medikamente bzw. Techniken
  • Siehe auch: Auswahl des Narkoseverfahrens

Von ärztlicher Seite gibt es keine absoluten Kontraindikationen für eine Allgemeinanästhesie!

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Vorbereitung

Im Folgenden wird die anästhesiologische Vorbereitung im Einleitungsraum abgehandelt. Für weiter zurückliegende Vorbereitungen (Vorgespräch, anästhesiologische Aufklärung etc.) siehe: Prämedikationsambulanz und medikamentöse Prämedikation. Für chirurgische/interdisziplinäre Aspekte zur Vorbereitung siehe: Unmittelbar präoperatives Management.

Gerätecheck [10]

Funktionsprüfung gemäß Medizinprodukte-Betreiberverordnung („Gerätecheck nach MPBetreibV") [10]

  • Indikation: „Routinemäßig“ 1×/Woche , immer bei
    • Geplanter Inbetriebnahme mit Anschluss von Pat., wenn letzter Gerätecheck vor >24 h erfolgte (Ausnahme: Notfall )
    • Anzeige einer entsprechenden Meldung am Narkosegerät
    • Manipulation am Narkosegerät
  • Ziel: Funktionsprüfung des Narkosegerätes und Sicherstellen eines regelrechten Zustands
  • Durchführung
    1. Sichtprüfung des Narkosegerätes
      • Sichtbare Schäden? Prüfsiegel?
      • Zuleitungen und Anschlüsse verbunden? , ggf. Gasflaschen vorhanden?
      • Atemschläuche , Handbeatmungsbeutel, Probengasleitung regelrecht?
    2. Narkosegerät einschalten
    3. Prüfung der Komponenten
      • Zusätzlicher Handbeatmungsbeutel vorhanden und einsatzbereit?
      • Gase: Zentralversorgungsdrücke, Flaschendrücke (falls vorhanden), Sauerstoff-Flush?
      • CO2-Absorber: Farbveränderung, Befülldatum, korrekte Position?
      • Vapor (Anästhesiegasverdampfer): Füllstand, Nullstellung, korrekte Position, Füllöffnung geschlossen, ggf. Stromversorgung angeschlossen?
      • Absaugung: Funktionalität prüfen, Komponenten sauber?
    4. Automatischen Selbsttest durchführen
    5. Alternativ manuelle Prüfung durchführen
      • Gasdosierung: Gasfluss, ggf. Sauerstoff-Verhältnisregelung prüfen
      • Dichtigkeit des Atemsystems bei 30 mbar prüfen (Ziel: Leckage <150 mL/min)
      • Handbeatmung an „Testlunge“ prüfen (APL-Ventil, Ventilfunktion, richtiger Sitz der Atemschläuche)
      • Ventilatorbeatmung an „Testlunge“ prüfen (Funktion, Dichtigkeit, Maximaldruck)
      • Standardeinstellungen prüfen (bspw. Monitor, Einstellung der Grenzwerte)
  • Dauer: Etwa 10 min
  • Verantwortung: Durchführung durch Anwender
  • Dokumentation: Nicht zwingend erforderlich
  • Voraussetzung: Sicherheitstechnische Kontrollen in festgelegtem Intervall durchgeführt

Kurzcheck des Narkosegerätes („Geräte-KURZcheck“) [10]

  • Indikation: Immer bei Anschluss von Pat. an das Narkosegerät durchzuführen (auch im Notfall!)
  • Ziel: Funktionsprüfung des Narkosegerätes
  • Durchführung
    1. Vor Anschluss ans Narkosegerät
      • Zusätzlicher Handbeatmungsbeutel vorhanden und einsatzbereit?
      • Prüfung des Gasflusses mithilfe des PaF-Tests („Pressure- and Flow-Test “)
    2. Anschluss an Narkosegerät, einige manuelle Atemhübe verabreichen
    3. Grundeinstellungen vornehmen, maschinelle Beatmung starten, ggf. Parameter anpassen
  • Dauer: Etwa 10 s
  • Verantwortung: Ärztliche Aufgabe, nicht delegierbar
  • Dokumentation: Nicht zwingend erforderlich
  • Voraussetzung: Bereits vor Inbetriebnahme wurde ein gründlicher Gerätecheck entsprechend der Medizinprodukte-Betreiberverordnung („MPBetreibV“) durchgeführt

Der Kurzcheck ist immer vor Anschluss des Patienten an das Narkosegerät durch das ärztliche Personal durchzuführen!

Material und Medikamente [11]

Material zur Durchführung einer endotrachealen Intubation

Material und Medikamente zur Durchführung einer Allgemeinanästhesie

Die Vollständigkeit des Materials im Narkosewagen liegt in pflegerischer Verantwortung. Vor Einleitung der Narkose sollte das bereitliegende Material ärztlicherseits auf Vollständigkeit geprüft werden.

Material für Monitoring

Material für sterile Arbeitsschritte

Wenn die Anlage eines ZVK, einer arteriellen Kanüle oder eine andere sterile Prozedur vorgesehen ist, sollte dies frühzeitig mit dem Pflegepersonal kommuniziert werden.

Dieses Kapitel behandelt primär die Intubationsnarkose! Zur Verwendung supraglottischer Atemwegshilfen siehe: Anlage supraglottischer Atemwegshilfen - AMBOSS-SOP.

Laryngoskope und Spatel

  • Laryngoskop
    • Direkte Laryngoskopie: Intubationslaryngoskop
    • Indirekte Laryngoskopie: Videolaryngoskop
  • Spatel: In verschiedenen Größen
    • Macintosh-Spatel
      • Form: Leicht gebogen
      • Größen: Größe 0 (76 mm lang) bis Größe 5 (176 mm lang), Standardgröße für Erwachsene 3–4
    • Miller-Spatel
      • Form: Gerade
      • Größen: Größe 0 (76 mm lang) bis Größe 5 (176 mm lang)
    • McCoy-Spatel
      • Form: Leicht gebogen mit beweglicher, klappbarer Spitze (um Epiglottis anzuheben)
      • Größen: Standardgröße für Erwachsene 3–4
    • Dörges-Spatel
      • Form: Relativ gerade, nur vorderer Teil ist gebogen
      • Größen: 1 Größe, passend für fast alle Pat.

Endotrachealtubus [12]

  • Aufbau
    • Durchsichtiger Plastikschlauch mit Öffnungen an beiden Enden
    • Aufblasbarer Cuff (Blockmanschette bzw. Ballon) kurz über unterer Öffnung
  • Typen
    • Magill-Tubus
      • Beschreibung: Tubus aus festem Kunststoff mit genormtem Krümmungsradius
      • Besonderheit: Kann auch ohne Führungsstab zur orotrachealen Intubation verwendet werden
      • Verwendung: Standardtubus
    • Murphy-Tubus
      • Beschreibung: Modifikation des Standardtubus mit zusätzlicher seitlicher Öffnung
      • Besonderheit: Öffnung in der Seitenwand unterhalb des Cuffs (sog. „Murphy-Auge“)
      • Verwendung: Standardtubus
    • Woodbridge-Tubus (Spiraltubus)
      • Beschreibung: Tubus mit integrierter, flexibler Metallspirale (Verwendung nur mit Führungsstab )
      • Besonderheit: Durch Metallspirale geringeres Risiko für Abknicken oder Einengung des Lumens
      • Verwendung: Operationen mit Gefahr der Tubusabknickung, bspw. in Bauchlage
    • Doppellumige Tuben
      • Beschreibung: Verschiedene Tuben (Carlens-, White- und Robertshaw-Tubus) zur beidseitigen und/oder einseitigen Beatmung der Lungen
      • Besonderheit: Einseitige Beatmung möglich (Einlungenventilation)
      • Verwendung: Bspw. bei Operationen im Thoraxraum
    • Vorgeformte Tuben
      • RAE-Tubus
        • Beschreibung: Anatomisch vor­ge­form­ter Tubus zur orotrachealen oder nasalen Intubation
        • Besonderheit: Ausleitung über Stirn oder Unterkiefer
        • Verwendung: Bspw. bei Operationen im Kopf-Hals-Bereich
      • Oxford-non-kinking-Tubus (ONK-Tubus)
        • Beschreibung: Starrer, L-förmiger Tubus zur orotrachealen Intubation mit speziellem Führungsstab
        • Besonderheit: Kurze Länge, dadurch keine versehentliche einseitige Beatmung möglich
        • Verwendung: Heutzutage kaum mehr angewandt
  • Anwendung: Siehe

Auswahl der Tubusgröße

  • Bei Kindern
    • Berechnung anhand des Alters, bspw. für Kinder >18 Monate
      • 4,5 + (Alter [in Jahren] / 4) = Innendurchmesser des Tubus ohne Cuff [in mm]
      • 3,5 + (Alter [in Jahren] / 4) = Innendurchmesser des Tubus mit Cuff [in mm] [13]
    • Abschätzung anhand des kindlichen Kleinfingers: Außendurchmesser des Tubus entspricht in etwa der Dicke des Kleinfingers
  • Bereitlegen von Alternativen: Nächstgrößere und -kleinere Größe griffbereit, insb. bei Tuben ohne Cuff
Auswahl der Tubusgröße mit Cuff [12][14]
Größe (Innendurchmesser in mm) Alter Körpergewicht Insertionstiefe in cm
ab Mundwinkel ab Nasenloch
2 Frühgeborene <0,7 kg 5 6
2,5 <1 kg 5,5 7
3 Neugeborene 1 kg 6 7,5
2 kg 7 9
3 kg 8,5 10,5
3,5 3,5 kg 9 11
Säuglinge 6 kg 10 12
4 Kleinkinder 10 kg 11 14
4,5 12 kg 12 15
14 kg 13 16
5 16 kg 14 17
5,5 Kinder 20 kg 15 19
6 24 kg 16 20
6,5 30 kg 17 21
7 38 kg 18 22
7,5 50 kg 19 23
7–8 Erwachsene () 60 kg 20 24
7,5–8,5 Erwachsene () 70 kg 21 25

Diese beispielhafte Auswahl der Tubusgrößen gilt für Tuben mit Cuff; je nach Krankenhaus und verwendetem Material kann dies gerade bei Kindern variieren!

Patientenübernahme in Einleitungsraum [15][10]

Monitoring anschließen

Im Einleitungsraum sollten eine ruhige Atmosphäre herrschen und Arbeitsschritte nachvollziehbar kommuniziert werden!

Dokumente

Zur Sicherheit sollte die Checklist eher doppelt abgefragt werden als gar nicht!

Präoperative Abschätzung der Intubationsbedingungen [17]

Erschwerte Intubationsbedingungen können bereits bei der Prämedikation abgeschätzt werden. Im Folgenden werden Untersuchungen zum Screening auf mögliche erschwerte Intubationsbedingungen dargestellt.

Modifizierte Klassifikation nach Mallampati

Upper Lip Bite Test (Oberlippenbeißtest) [18][17][19][20]

  • Durchführung bei wachen, sitzenden Pat.
    • Vorschieben der unteren Zahnreihe über die Oberlippe (Protrusion des Unterkiefers)
    • Prüfung der durch die unteren Schneidezähne verdeckten Anteile der Oberlippe
  • Beurteilung: Eingeschränkte Erreichbarkeit der Oberlippe mit den unteren Schneidezähnen (Klasse II und III) gilt als möglicher Prädiktor für eine erschwerte Intubation
    • Klasse I: Untere Schneidezähne bedecken vollständig die Oberlippe
    • Klasse II: Untere Schneidezähne erreichen die Oberlippe, Lippenrot nicht vollständig verdeckt
    • Klasse III: Untere Schneidezähne erreichen nicht die Oberlippe
Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg [21]
Prädiktoren für eine erschwerte Maskenbeatmung [17] Prädiktoren für eine schwierige direkte Laryngoskopie
Pat.-Merkmale Alter >55 Jahre
BMI >26 kg/m2
Körperliche Untersuchung Vollbart
Auffälliger Zahnstatus
Große Zunge
Pathologien im Kopf- und Halsbereich
Mallampati III oder IV
Thyreomentaler Abstand <6 cm
Upper Lip Bite Test Klasse II oder III
Stridor
Kurzer, umfangreicher Hals
Ausgeprägte Struma
Prognathie und fliehendes Kinn
Eingeschränkte Mundöffnung [20]
Eingeschränkte Reklination [22]
Anamnese/Vorerkrankungen Schwangerschaft
Schwierige Intubation in der Vorgeschichte (bspw. Cormack/Lehane III oder IV)
Trachealverlagerung oder -stenose
Schnarchen oder OSAS
Beurteilung: Die Wahrscheinlichkeit einer erschwerten Maskenbeatmung bzw. einer schwierigen oder unmöglichen Intubation steigt mit der Anzahl der Prädiktoren

Alle Screening-Tests haben für sich genommen eine niedrige Sensitivität. Zur Abschätzung der Intubationsbedingungen sollten daher möglichst viele Prädiktoren berücksichtigt werden. Unauffällige Tests schließen eine erschwerte Intubation jedoch nicht aus! [18]

Risiko-Index nach Arné [23]

Risiko-Index nach Arné
Parameter Punkte
Erschwerte Intubation in der Anamnese 10
Pathologien im Kopf- und Halsbereich 5
Klinische Symptome einer Atemwegserkrankung 3
Eingeschränkte Mundöffnung (MÖF) und mandibuläre Subluxation (SLux) MÖF 3,5–5 cm, SLux = 0 3
MÖF <3,5 cm, SLux <0 13
Thyreomentaler Abstand <6,5 cm 4
Max. Kopf-Hals-Beweglichkeit 90° +/- 10° 2
<80° 5
Mallampati-Klasse II 2
III 6
IV 8
Beurteilung: Max. 48 Punkte, Grenzwert = 11 Punkte

Weitere Vorbereitungen

Perioperative Prophylaxe mit Antihistaminika [24]

Ablauf/Durchführung

Narkosestadien nach Guedel

Lediglich bei der Äthernarkose und bei der reinen Inhalationsnarkose konnten vier Narkosestadien beobachtet werden, die mit steigender Dosierung nacheinander durchlaufen werden. Heutzutage wird jedoch die Narkoseeinleitung mit intravenösen Narkotika bevorzugt. Dies liegt u.a. daran, dass auf diese Weise die klassischen Narkosestadien nach Guedel nicht durchlaufen werden, sodass das Toleranzstadium direkt erreicht und das Exzitationsstadium vermieden werden kann. (siehe: balancierte Anästhesie).

Stadium Bewusstsein Schmerz-empfindung Reflexe Muskeltonus Atmung Kreislauf Weiteres
I Analgesiestadium

+

+ + + +
  • Nur die Schmerzempfindung ist reduziert
II Exzitationsstadium

+
  • CAVE: Erbrechen mit erhöhter Aspirationsgefahr
  • Auge: Mydriasis
III Toleranzstadium ↓ - ∅
  • Gewünschter Zustand für operative Eingriffe
  • Auge: Zunächst Miosis, später Mydriasis
IV Asphyxie, Paralysestadium
  • Legende
    • + : vorhanden
    • ↓ : herabgesetzt
    • ↑ : erhöht
    • ∅ : erloschen

Narkoseeinleitung

Eröffnung der Atemwege

  • Reklination des Kopfes
    • Sog. „head tilt chin lift maneuver“
    • Eröffnung des Hypopharynx
  • Esmarch-Handgriff zur Eröffnung der oberen Atemwege und Erleichterung der Maskenbeatmung
    • Indikation
      • Öffnung des anatomischen Atemweges bei Atemwegsverlegung
      • Prüfung der Erweckbarkeit des Patienten durch Stimulation/Schmerzreiz im Kieferwinkel
      • Optimierung der Kopfposition zur Maskenbeatmung
    • Vorbereitung
      • Patient in Rückenlage
      • Arzt am Kopfende hinter Patienten
      • Neutralstellung oder leichte Reklination des Kopfes (bei unklarem Verletzungsmuster: Ohne Reklination des Kopfes)
    • Durchführung
      1. Griff in den Kieferwinkel mit beiden Kleinfingern
      2. Mit Ring-, Mittel- und Zeigefinger Corpus mandibulae umgreifen (Druck auf Weichteile vermeiden! )
      3. Öffnen des Mundes mit beiden Daumen durch ventrokaudalen Druck auf das Kinn
      4. Vorschieben des Unterkiefers nach ventrokranial (Subluxation) → Anheben des Zungengrundes und Vergrößerung des Hypopharynxraumes

Ein Patient, der auf den schmerzhaften Esmarch-Handgriff keine Reaktion zeigt, ist tief bewusstlos!

Bei unklarem HWS-Befund muss der Esmarch-Handgriff bei immobilisierter HWS durchgeführt werden!

Freihalten der Atemwege

Maskenbeatmung - Praktische Anwendung

  • Definition: Ventilation des Patienten über eine Gesichtsmaske
  • Indikationen
  • Relative(!) Kontraindikationen
    • Verlegung der oberen Atemwege
    • Hohes Aspirationsrisiko
    • Frontobasale Verletzungen
  • Vorbereitung
    • Patient in Rückenlage
    • Arzt am Kopfende hinter Patienten
    • Neutralstellung oder leichte Reklination des Kopfes (bei unklarem Verletzungsmuster: Ohne Reklination des Kopfes)
    • Maske in passender Größe
      • Nach anatomischen Gegebenheiten auswählen
      • Erwachsene i.d.R. Größe 4–5
  • Durchführung
    1. Esmarch-Handgriff
    2. Hand 1 hält Kopf in Position
    3. Hand 2 setzt Maske auf Nasenwurzel auf
    4. Fixierung der Maske mit Hand 1 im „C-Griff
      • Daumen übt Druck auf nasalen Teil der Maske aus
      • Zeigefinger fixiert Maske über dem Kinn
      • Gegenhalten mit Klein-, Ring- und Mittelfinger im Bereich des Kieferwinkels bzw. auf der Unterseite des Corpus mandibulae (Druck auf Weichteile vermeiden! )
    5. Übernahme des Beatmungsbeutels mit Hand 2
    6. Beatmung durch Kompression des Beatmungsbeutels (Oberkörper des Anwenders als Widerlager)
  • Erfolgskontrolle
  • Maßnahmen bei erschwerter Maskenbeatmung
    • Einlage eines Guedel-Tubus
    • Optimierung der Handposition
    • Reklination des Kopfes
    • Übernahme der Maske mit zwei Händen → Beatmungsbeutel an Helfer abgeben!
      • Anheben des Unterkiefers beidseits mit Klein-, Ring- und Mittelfinger
      • Hochschieben der Wangen an den seitlichen Maskenrand mit Handinnenflächen
      • Nasale Maskenanteile mit beiden Daumen andrücken
  • Beatmungsparameter bei Maskenbeatmung [25]

Kontraindikationen für eine Beatmung mit Maske sind in der Notfallsituation immer als relativ zu betrachten; Vorrang hat stets die Oxygenierung!

Bei unmöglicher Maskenbeatmung sollte rechtzeitig auf supraglottische Atemwegshilfen ausgewichen werden!

In der Notfallsituation birgt die manuelle Beatmung die Gefahr zu hoher Beatmungsdrücke und einer zu schnellen Beatmungsfrequenz!

Intubation

Durchführung der Intubation

  1. Lagerung zur Narkoseeinleitung
  2. Präoxygenierung → Eine ausreichende Präoxygenierung verschafft genügend Zeit, um eine Intubation durchzuführen.
  3. Gabe der Hypnotika und Analgetika
  4. Prüfung der Lidreflexe
  5. Maskenbeatmung, ggf mit Einlage eines Guedeltubus : Bei suffizienter Beatmung sind Thoraxexkursionen sichtbar und kein Luftausstrom zwischen Gesicht und Maske hörbar
  6. Muskelrelaxierung nach erfolgreicher Maskenbeatmung
  7. Intubation

Bei insuffizienter Maskenbeatmung kann leicht Luft in den Magen gelangen. Daher sollte mithilfe eines Ventilmechanismus ein Beatmungsdruck von 20 cm H2O nicht überschritten werden, was etwa dem Verschlussdruck des unteren Ösophagussphinkters entspricht!

Bewertung des Laryngoskopiebefundes

  • Erhebung während des Intubationsvorgangs (direkte Laryngoskopie)
  • Durchführung
    • Laryngoskopische Einstellung der Stimmritze
    • Prüfung der Sichtbarkeit der Larynxstrukturen, insb. der Stimmritze
  • Beurteilung: Eingeschränkte Sichtbarkeit der Strukturen korreliert mit erschwerter Tubusplatzierung und Intubationsverletzungen
Modifizierte Klassifikation nach Cormack und Lehane
Cormack/Lehane I Gesamte Stimmritze ist mit dem Laryngoskop einstellbar und sichtbar
Cormack/Lehane II Stimmritze ist nur teilweise mit dem Laryngoskop einstellbar und sichtbar (an der hinteren Kommissur)
Cormack/Lehane III Stimmritze ist mit dem Laryngoskop nicht einstellbar; nur Epiglottis erkennbar
Cormack/Lehane IV Weder Larynxstrukturen noch die Epiglottis sind einstellbar, nur weicher Gaumen sichtbar

Änderung des Intubationsalgorithmus

  • Klassischer Algorithmus: Ein lange bestehendes Dogma der Anästhesie besagt, dass eine vollständig relaxierende Muskelrelaxansdosis erst gegeben wird, wenn vorher sichergestellt wurde, dass der Patient per Maskenbeatmung sicher ventiliert/beatmet werden kann. Die Vorstellung geht davon aus, dass – wenn der Anästhesist nach Einleitung mit Analgetikum und Hypnotikum feststellt, dass der Patient nicht mit Maske zu beatmen ist – er den Patienten aufwachen lassen kann, bevor er das Muskelrelaxans zur Intubation verabreicht. Würde er das Relaxans ohne Prüfung der Beatmungsmöglichkeit geben und dann feststellen, dass der Patient nicht maskenbeatmet werden kann, müsste er versuchen sofort zu intubieren. Gelingt auch dies nicht (sog. "Cannot Ventilate-Cannot Intubate"-Situation), müsste letztlich notfallmäßig koniotomiert werden, da es nach Muskelrelaxation nicht mehr möglich wäre, den Patienten wieder aufwachen und spontan atmen zu lassen (da der Patient aufgrund der relaxierten Atemmuskulatur nicht suffizient spontan atmen kann und somit in jedem Fall beatmet werden muss).
  • Änderung des Algorithmus: Da immer mehr Evidenz dafür vorliegt, dass das Aufwachenlassen eines apnoeischen Patienten nach Hypnotikagabe länger dauert als in der Literatur angegeben (>10 min statt 5 min), wird dieser Algorithmus infrage gestellt – Aufwachenlassen wäre demnach auch bei nicht-relaxierten Patienten nur in Ausnahmefällen möglich! Die Konsequenz aus dieser These: Eine vollständige Muskelrelaxierung wäre demnach auch vor der Maskenbeatmung sinnvoll, da durch die Relaxierung die Beatmung vereinfacht und einem Laryngospasmus vorgebeugt werden kann. Insbesondere die Verwendung von Rocuronium ist dabei sinnvoll, da es mit Sugammadex einen Wirkstoff gibt, welcher die Relaxierung durch Rocuronium innerhalb kürzester Zeit aufheben kann, falls ein Aufwachenlassen des Patienten doch versucht werden sollte. Als ultima ratio gilt in jedem Falle die Koniotomie.

Intubationszeichen

Erschwerte Intubationsbedingungen

Die Intubationsbedingungen werden sowohl in der Prämedikation, als auch vom narkoseführenden Arzt anhand von Prädiktoren eingeschätzt (siehe: präoperative Abschätzung der Intubationsbedingungen). Vorkehrungen für eine erschwerte Intubation können dadurch frühzeitig getroffen werden.

Algorithmus bei erschwerten Intubationsbedingungen

Dokumentation erschwerter Intubationsbedingungen

Narkoseprotokoll

Anästhesie-Ausweis (Anaesthesia Problem Card) [26][27]

Der Anästhesie-Ausweis ist ein standardisiertes Dokument von der DGAI/BDA zur Aushändigung an Risikopatienten .

  • Ziel
    • Schnelle Identifikation von Risikopatienten
    • Prävention von Komplikationen im Rahmen einer Anästhesie
      • Insb. schwerwiegende Narkosekomplikationen
  • Inhalt
    • Erschwerte Intubationsbedingungen, inkl. Laryngoskopiebefund
    • Sonstige Intubationsprobleme
    • Maskenbeatmung möglich?
    • Problemlösung/Empfehlungen für künftige Intubationen
    • Bei Medikamenten-Unverträglichkeit: Name des Wirkstoffs und Handelsname
      • Schweregrad der Reaktion
        1. Leichte Reaktion
        2. Mittelgradige Reaktion
        3. Schwere Reaktion
      • Problemlösung/Empfehlung für künftige Anästhesien
    • Bei Disposition zur malignen Hyperthermie: Keine Anästhesie mit Triggersubstanzen
      • In-vitro-Kontrakturtest
      • MH-assoziierte Mutation
    • Anästhesierelevante Stoffwechselerkrankungen [28]
    • Weitere Hinweise
  • Aushändigung an den Patienten
    • Persönlich durch ausstellenden Anästhesisten
    • Aufklärung über Inhalt und Konsequenzen

Komplikationen der Intubation

Wichtigste Frühkomplikationen
Bei der Intubation Fehlintubation
Komplikationen durch das Laryngoskop
  • Zahnschäden
  • Blutungen
Komplikationen durch den Tubus/Tubuscuff
  • Tracheaperforation
  • Aryknorpelluxation
  • Reflexstimulation mit Laryngo-/Bronchospasmus
Bei liegendem Tubus

Narkoseführung

Zeichen einer zu flachen oder zu tiefen Narkose

Zeichen einer zu flachen oder zu tiefen Narkosetiefe
Zu flache Narkose
Zu tiefe Narkose

Extubation

Ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen (bspw. mit hypoxischer Hirnschädigung oder Tod) tritt im Rahmen der Extubation auf. Entsprechend wichtig ist es, potentielle Risikofaktoren für eine schwierige Extubation zu identifizieren und geeignete Strategien zum Umgang mit möglichen Problemen zu entwickeln. [17][29][30][31]

Allgemeine Extubationskriterien

  • Suffiziente Spontanatmung
  • Vorhandene Schutzreflexe (Aspirationsschutz), insb.
  • Ausschluss einer neuromuskulären Restblockade (TOF-Ratio >0,9)
  • Stabile Kreislaufverhältnisse
  • Ausreichende Wachheit
    • Ausschluss eines Medikamentenüberhangs (Opioide, Hypnotika) bei adäquater Analgesie
    • Kein Hinweis auf erhöhten intrakraniellen Druck
  • Weitgehend normale Körperkerntemperatur (≥35 °C bzw. ≤38 °C)
  • Ausgeglichener Elektrolyt- und Säure-Base-Haushalt
  • Kein Hinweis auf schwerwiegende Gerinnungsstörung

Eine vorausschauende Narkoseführung kann dazu beitragen, dass die genannten Kriterien zum Ende eines operativen Eingriffs erfüllt werden!

Praktisches Vorgehen bei der Extubation

Nach aktueller Datenlage existiert keine Extubationsstrategie, die auf alle Patienten passt. Unter Experten ist es jedoch Konsens, dass eine gute Vorbereitung und das Vorhandensein einer individuellen Strategie von zentraler Bedeutung zum erfolgreichen Atemwegsmanagement ist. Siehe auch: Algorithmus zum Vorgehen bei geplanter Extubation.

Vorbereitung

  • Aufbau einer Sauerstoffreserve
    • Beatmung mit FiO2 von 1,0 vor der Extubation [32]
    • Ziel: FeO2 >0,9 (bzw. so nah an FiO2 wie möglich)
  • Absaugen von Magen und Mund-Rachen-Raum
    • Auf ausreichende Narkosetiefe achten
    • Reduziertes Risiko für Aspiration und Laryngospasmus
    • Verbesserung der Atemmechanik durch gastrale Dekompression
    • Durchführung unter Sicht erwägen (direkte Laryngoskopie)
  • Lagerung: Oberkörperhochlagerung anstreben (ca. 30°)

Optionale Maßnahmen

Durchführung und Nachsorge

  • Personalschutz beachten
    • Umgebungskontamination durch Aushusten von Sekret möglich
    • Tragen von Handschuhen sowie eines Augen- und Mund-Nasen-Schutzes empfehlenswert
  • Extubation
  • Applikation von Sauerstoff
    • Initial typischerweise mit (locker aufgelegter) Beatmungsmaske
    • Alternativ: Sauerstoffmaske oder Nasenbrille
  • Kontrolle von Spontanatmung und Wachheit
  • Kontrolle der Vitalparameter und Analgesie
    • Herzfrequenz und Blutdruck im Normbereich?
    • Patient entspannt und schmerzfrei?
  • Adäquate Überwachung nach der Extubation gewährleisten
    • Warnhinweise für Atemwegskomplikationen frühzeitig erkennen, bspw.
      • Neu aufgetretene Heiserkeit oder Schluckbeschwerden nach initialer Symptomlosigkeit
      • Zunehmende Schwellung oder Emphysembildung im Bereich der oberen Atemwege

Sonderfall: Extubation des schlafenden Patienten [30][33]

Eine Extubation des schlafenden Patienten sollte nur durch Personen mit ausreichender klinischer Erfahrung im Atemwegsmanagement durchgeführt werden!

Ersetzen des Endotrachealtubus durch eine Larynxmaske (Bailey-Manöver)

  • Individuelle Indikationsstellung
  • Kontraindikationen: Schwieriger Atemweg und erhöhtes Aspirationsrisiko
  • Adäquate Narkosetiefe zur Durchführung zwingend erforderlich
  • Vorbereitung analog zur Extubation beim wachen Patienten
  • Einlage einer Larynxmaske bei liegendem Endotrachealtubus
  • Entblocken und Entfernen des Endotrachealtubus
  • Ventilation über Larynxmaske bis zum Erreichen einer suffizienten Spontanatmung
  • Entfernen der Larynxmaske bei suffizienter Spontanatmung oder bei ausreichender Wachheit

Remifentanil-Extubationstechnik

  • Individuelle Indikationsstellung
  • Ziel: Erhöhung der Tubustoleranz
  • Vorbereitung analog zur Extubation beim wachen Patienten
  • Hypnotika-Zufuhr beenden, Remifentanil-Gabe starten bzw. fortsetzen
  • Dosis nach Wirkung titrieren
    • Patient hustet: Dosis zu niedrig
    • Patient tief sediert oder apnoisch: Dosis zu hoch
  • Extubation bei suffizienter Spontanatmung oder bei ausreichender Wachheit

Patienten sollten entweder wach oder schlafend extubiert werden! Die Extubation in einem Zwischenstadium ist mit einem erhöhten Risiko für einen Laryngospasmus assoziiert!

Risikofaktoren für die schwierige Extubation [29]

Generell sollte bei Eingriffen im Bereich der Atemwege von einer potentiell schwierigen Extubation ausgegangen werden!

Vorgehen bei erwartet schwieriger Extubation [17][29][30]

Bei Patienten mit Risikofaktoren für die schwierige Extubation sollte eine individuelle Strategie zum Umgang mit möglichen Atemwegskomplikationen entwickelt werden.

  • Prophylaktische Glucocorticoidgabe erwägen
    • Reduktion von Atemwegsödemen (bedingt durch anästhesiologische bzw. chirurgische Manipulation)
    • Kein Effekt auf sekundäre Ödembildung (bspw. durch venöse Abflussstauung bei zervikalem Hämatom)
    • Adäquate Dosis wichtiger als spezifisches Präparat
    • Gabe so früh wie möglich starten und für mind. 12 Stunden fortsetzen
    • Einzeldosisgabe kurz vor Extubation ineffektiv
  • Bedingungen optimieren
    • Material zum Atemwegsmanagement unmittelbar vorhanden
    • Ausreichend qualifiziertes Personal vorhanden
    • Ggf. Koniotomie- bzw. Tracheotomiebereitschaft → Chirurgie (HNO, MKG) hinzuziehen
  • Evaluation des supraglottischen Bereichs vor der Extubation (Detektion von Atemwegsödemen)
    • Direkte Laryngoskopie oder Videolaryngoskopie
    • Rücksprache mit Operateur (nach Atemwegseingriffen)
  • Nebenatmungsversuch (Cuff Leak Test) erwägen
    • Ziel: Klinische Beurteilung einer schwellungsbedingten Atemwegsverlegung (bspw. durch Larynxödem)
    • Voraussetzung: Spontanatmung vorhanden
    • Qualitativer Nebenatmungsversuch
      • Durchführung: Entblocken des Cuffs und Verschluss des Endotrachealtubus mit dem Daumen
      • Beurteilung: Hörbares Entweichen von Ausatemluft = positives Extubationskriterium
    • Quantitativer Nebenatmungsversuch
      • Durchführung: Entblocken des Cuffs (ohne Diskonnektion vom Beatmungsgerät), Bestimmung des Nebenluftvolumens innerhalb der ersten sechs Atemzüge
      • Beurteilung: Geringes Risiko eines klinisch signifikanten Larynxödems bei einem Nebenluftvolumen >110 mL
  • Tubuswechselkatheter (Airway Exchange Catheter) erwägen
    • Funktionen [34]
      • Führungsschiene für eine ggf. erforderliche Reintubation
      • Tracheale Applikation von Sauerstoff (Insufflation, manuelle oder Jet-Ventilation) [35]
      • Überwachung der Spontanatmung (durch Anschluss an eine Kapnometrie)
    • Anwendung
      • Vorsichtiger Vorschub über einliegenden Endotrachealtubus
      • Auf tracheale Lage achten (bspw. anhand der Zentimetermarkierung)
      • Dislokation während der Extubation vermeiden
      • Einliegender Tubuswechselkatheter wird i.d.R. auch durch wache Patienten gut toleriert
      • Individuelle Entscheidung zur Entfernung bei stabilen Atemwegsverhältnissen
    • Besonderheit: Tracheale bzw. bronchiale Verletzung möglich → Sorgsame Indikationsstellung
  • Nachbeatmung bzw. elektive Tracheotomie erwägen

Für extubierte Patienten sollte nach einer schwierigen Extubation eine dokumentierte Strategie für eine Reintubation im Notfall bestehen! Das Dienstpersonal sollte über Risikopatienten informiert werden!

Akzidentelle Extubation

  • Umgehend Hilfe holen (ärztliche Kollegen, Pflegepersonal)
  • Chirurgische Manipulation nach Möglichkeit beenden (Information des Operateurs)
  • Wichtigste Ziele: Oxygenierung sicherstellen, Aspiration vermeiden
  • Notwendigkeit zur Reintubation prüfen
  • Falls Reintubation erforderlich
    • Auf ausreichende Narkosetiefe achten
    • Erneute Muskelrelaxierung erwägen
  • Siehe auch: Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg