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Allgemeinanästhesie

Abstract

Die Allgemeinanästhesie ist die häufigste bei größeren operativen Eingriffen verwendete Narkoseform. Um die angemessene Durchführbarkeit eines operativen Eingriffs zu ermöglichen, müssen Bewusstsein, Schmerz, Reflexe, Muskelspannung und Erinnerung ausgeschaltet werden. Hierzu werden inhalative (und intravenöse) Anästhetika, sowie Opioide und Muskelrelaxanzien (beide nur intravenös) eingesetzt.

Entscheidende Voraussetzung für die Allgemeinanästhesie ist die Sicherstellung der künstlichen Beatmung; entweder durch Maskenbeatmung, Larynxmaske oder Intubation. Der Intubations- und Extubationsvorgang sowie die maschinelle Beatmung an sich können mit zahlreichen Komplikationen einhergehen, die es zu beachten gilt. Weiterhin ist zwischen einer kontrollierten und einer assistierten Beatmung zu unterscheiden. Während bei der kontrollierten Beatmung die Spontanatmung vollständig aufgehoben ist, wird bei der assistierten Methode adaptiert beatmet (Patient löst Respirator durch Atembewegung aus).

Eine gefürchtete Komplikation in der Anästhesie ist die sog. "cannot ventilate, cannot intubate"-Situation, bei der ein Patient nach erfolgter Narkoseeinleitung nicht beatmet und dadurch nicht mit Sauerstoff versorgt werden kann. Dieser Situation gilt es durch geeignete Maßnahmen vorzubeugen, bspw. durch eine präoperative Identifikation von Risikopatienten bzw. durch das Erarbeiten von Standards und Notfall-Handlungsabläufen.

Definition

Die Allgemeinanästhesie bezeichnet ein Verfahren, bei dem das Bewusstsein und die Schmerzempfindung eines Patienten ausgeschaltet werden. Umgangssprachlich wird auch der Begriff „Vollnarkose“ verwendet.

Bei größeren operativen Eingriffen wird eine Allgemeinanästhesie eingesetzt, um die Operation unter kontrollierten Bedingungen durchführen und auf etwaige Komplikationen (z.B. Blutverlust mit Hypovolämie, Tachykardie usw.) adäquat reagieren zu können. Die künstliche Beatmung (über Maske, Larynxmaske oder Intubation) des Patienten ist dabei in der Regel eine grundsätzliche Voraussetzung. Zur Herstellung einer Allgemeinanästhesie sind mehrere Faktoren relevant, dazu gehören unter anderem die Wahl einer angemessenen Medikation in Kombination mit einer passenden Beatmung.

Bei einer Allgemeinanästhesie kommen i.d.R. Anästhetika, Opioide und Muskelrelaxanzien kombiniert zum Einsatz!

Formen der Allgemeinanästhesie

Balancierte Anästhesie [1]

Totale intravenöse Anästhesie (TIVA)

Indikation

  • Typische Indikationen: Alle größeren operativen Eingriffe erfordern i.d.R. eine Allgemeinanästhesie

Vorbereitung

Tubusarten und -innendurchmesser

  • Tubusarten
    • Magill-Tubus
      • Beschreibung: Standardtubus mit genormtem Krümmungsradius
      • Besonderheit: Kann auch ohne Führungsdraht zur orotrachealen Intubation verwendet werden
    • Woodbridge-Tubus
      • Beschreibung: Tubus mit integrierter, flexibler Metallspirale
      • Besonderheit: Aufgrund der Versteifung kann der Tubus nicht so leicht abknicken → Zur Verwendung z.B. bei Operationen in Bauchlage
    • Oxford-non-kinking-Tubus
      • Beschreibung: Starrer, L-förmiger Tubus zur orotrachealen Intubation mit Führungsstab
      • Besonderheit: Heutzutage kaum mehr angewandt
    • Doppellumige Tuben
      • Beschreibung: Verschiedene Tuben (Carlens-, White- und Robertshaw-Tubus) zur beidseitigen und/oder einseitigen Beatmung der Lungen
      • Besonderheit: Einseitige Beatmung möglich (sinnvoll z.B. bei Operationen im Thoraxraum)
  • Empfohlener Tubusinnendurchmesser
    • Erwachsene
      • : 8–8,5 mm
      • : 7,5–8 mm
    • Kinder: Bei Kindern kann der kindliche Kleinfinger als Orientierung für die Wahl des Tubus-Durchmessers dienen

Prädiktoren für eine erschwerte Maskenbeatmung [2]

Präoperative Abschätzung der Intubationsbedingungen [2]

Erschwerte Intubationsbedingungen können bereits bei der Prämedikation abgeschätzt werden. Im Folgenden werden Untersuchungen zum Screening auf mögliche erschwerte Intubationsbedingungen dargestellt.

Modifizierte Klassifikation nach Mallampati

  • Erhebung des Scores am wachen, sitzenden Patienten
  • Durchführung
    • Maximale Öffnung des Mundes bei ausgestreckter Zunge
    • Prüfung der Sichtbarkeit von Uvula und Gaumen
  • Beurteilung: Eingeschränkte Sichtbarkeit der Uvula gilt als möglicher Prädiktor für eine erschwerte Intubation [2]
Mallampati I Uvula und weicher Gaumen komplett einsehbar
Mallampati II Uvulaspitze wird durch Zunge verdeckt; weicher Gaumen komplett einsehbar
Mallampati III Uvula wird von Zunge vollständig verdeckt; weicher Gaumen weitestgehend einsehbar
Mallampati IV Nur der harte Gaumen ist zu erkennen

Upper Lip Bite Test (Oberlippenbeißtest) [3][2][4][5]

  • Erhebung am wachen, sitzenden Patienten
  • Durchführung
    • Vorschieben der unteren Zahnreihe über die Oberlippe
    • Prüfung der durch die unteren Schneidezähne verdeckten Anteile der Oberlippe
  • Beurteilung: Eingeschränkte Erreichbarkeit der Oberlippe mit den unteren Schneidezähnen gilt als möglicher Prädiktor für eine erschwerte Intubation
Klasse I Untere Schneidezähne bedecken vollständig die Oberlippe
Klasse II Untere Schneidezähne erreichen die Oberlippe, Lippenrot
nicht vollständig verdeckt
Klasse III Untere Schneidezähne erreichen die Oberlippe nicht

Prädiktoren für eine schwierige direkte Laryngoskopie

Alle Screening-Tests haben für sich genommen eine niedrige Sensitivität. Zur Abschätzung der Intubationsbedingungen sollten daher möglichst viele Prädiktoren berücksichtigt werden. Unauffällige Tests schließen eine erschwerte Intubation jedoch nicht aus! [3]

Supraglottische Atemwegshilfen

Aufbau und Grundtypen

Larynxmaske (LMA)

Larynxtubus (ösophagealer Verschlusstubus) [7]

Indikationen [8][2]

  • Elektive Atemwegssicherung in der klinischen Anästhesie
    • Operative Eingriffe mit kurzer oder mittlerer Dauer
    • Nüchterne Patienten
  • Management des schwierigen Atemwegs
  • Atemwegssicherung in der Notfallmedizin
    • Zunehmender Stellenwert der präklinischen Atemwegssicherung
    • Schnelle Erlernbarkeit auch durch Ungeübte
    • Verwendung von Larynxmasken der 2. Generation empfohlen

Kontraindikationen [2][9][10]

Elektiver Einsatz

Für den Einsatz bei relativen Kontraindikationen sollten Larynxmasken der 2. Generation bevorzugt werden; Lage- und Dichtigkeitstests sind obligat!

Präklinischer Einsatz und Management des schwierigen Atemwegs

  • Absolute Kontraindikationen: Praktisch keine
  • Relative Kontraindikationen

Die Oxygenierung hat im Notfall immer Vorrang!

Komplikationen [11]

  • Korrekte Platzierung nicht möglich
  • Insuffiziente oder unmögliche Beatmung
  • Dislokation
  • Aspiration
  • Laryngospasmus
  • Blutungen, Verletzungen
  • Druckschäden

Anwendung

Ablauf/Durchführung

Narkosestadien nach Guedel

Lediglich bei der Äthernarkose und bei der reinen Inhalationsnarkose konnten vier Narkosestadien beobachtet werden, die mit steigender Dosierung nacheinander durchlaufen werden. Heutzutage wird jedoch die Narkoseeinleitung mit intravenösen Narkotika bevorzugt. Dies liegt u.a. daran, dass auf diese Weise die klassischen Narkosestadien nach Guedel nicht durchlaufen werden, sodass das Toleranzstadium direkt erreicht und das Exzitationsstadium vermieden werden kann. (siehe: balancierte Anästhesie).

Stadium Bewusstsein Schmerz-empfindung Reflexe Muskeltonus Atmung Kreislauf Weiteres
I Analgesiestadium

+

+ + + +
  • Nur die Schmerzempfindung ist reduziert
II Exzitationsstadium

+
  • CAVE: Erbrechen mit erhöhter Aspirationsgefahr
  • Auge: Mydriasis
III Toleranzstadium ↓ - ∅
  • Gewünschter Zustand für operative Eingriffe
  • Auge: Zunächst Miosis, später Mydriasis
IV Asphyxie, Paralysestadium
  • Legende
    • + : vorhanden
    • ↓ : herabgesetzt
    • ↑ : erhöht
    • ∅ : erloschen

Narkoseeinleitung

Eröffnung der Atemwege

  • Reklination des Kopfes
    • Sog. „head tilt chin lift maneuver
    • Eröffnung des Hypopharynx
  • Esmarch-Handgriff zur Eröffnung der oberen Atemwege und Erleichterung der Maskenbeatmung
    • Indikation
      • Öffnung des anatomischen Atemweges bei Atemwegsverlegung
      • Prüfung der Erweckbarkeit des Patienten durch Stimulation/Schmerzreiz im Kieferwinkel
      • Optimierung der Kopfposition zur Maskenbeatmung
    • Vorbereitung
      • Patient in Rückenlage
      • Arzt am Kopfende hinter Patienten
      • Neutralstellung oder leichte Reklination des Kopfes (bei unklarem Verletzungsmuster: Ohne Reklination des Kopfes)
    • Durchführung
      1. Griff in den Kieferwinkel mit beiden Kleinfingern
      2. Mit Ring-, Mittel- und Zeigefinger Corpus mandibulae umgreifen (Druck auf Weichteile vermeiden! )
      3. Öffnen des Mundes mit beiden Daumen durch ventrokaudalen Druck auf das Kinn
      4. Vorschieben des Unterkiefers nach ventrokranial (Subluxation) → Anheben des Zungengrundes und Vergrößerung des Hypopharynxraumes

Ein Patient, der auf den schmerzhaften Esmarch-Handgriff keine Reaktion zeigt, ist tief bewusstlos!

Bei unklarem HWS-Befund muss der Esmarch-Handgriff bei immobilisierter HWS durchgeführt werden!

Freihalten der Atemwege

Maskenbeatmung - Praktische Anwendung

  • Definition: Ventilation des Patienten über eine Gesichtsmaske
  • Indikationen
  • Relative(!) Kontraindikationen
    • Verlegung der oberen Atemwege
    • Hohes Aspirationsrisiko
    • Frontobasale Verletzungen
  • Vorbereitung
    • Patient in Rückenlage
    • Arzt am Kopfende hinter Patienten
    • Neutralstellung oder leichte Reklination des Kopfes (bei unklarem Verletzungsmuster: Ohne Reklination des Kopfes)
    • Maske in passender Größe
      • Nach anatomischen Gegebenheiten auswählen
      • Erwachsene i.d.R. Größe 4–5
  • Durchführung
    1. Esmarch-Handgriff
    2. Hand 1 hält Kopf in Position
    3. Hand 2 setzt Maske auf Nasenwurzel auf
    4. Fixierung der Maske mit Hand 1 im „C-Griff
      • Daumen übt Druck auf nasalen Teil der Maske aus
      • Zeigefinger fixiert Maske über dem Kinn
      • Gegenhalten mit Klein-, Ring- und Mittelfinger im Bereich des Kieferwinkels bzw. auf der Unterseite des Corpus mandibulae (Druck auf Weichteile vermeiden! )
    5. Übernahme des Beatmungsbeutels mit Hand 2
    6. Beatmung durch Kompression des Beatmungsbeutels (Oberkörper des Anwenders als Widerlager)
  • Erfolgskontrolle
  • Maßnahmen bei erschwerter Maskenbeatmung
    • Einlage eines Guedel-Tubus
    • Optimierung der Handposition
    • Reklination des Kopfes
    • Übernahme der Maske mit zwei Händen → Beatmungsbeutel an Helfer abgeben!
      • Anheben des Unterkiefers beidseits mit Klein-, Ring- und Mittelfinger
      • Hochschieben der Wangen an den seitlichen Maskenrand mit Handinnenflächen
      • Nasale Maskenanteile mit beiden Daumen andrücken
  • Beatmungsparameter bei Maskenbeatmung [8]

Kontraindikationen für eine Beatmung mit Maske sind in der Notfallsituation immer als relativ zu betrachten; Vorrang hat stets die Oxygenierung!

Bei unmöglicher Maskenbeatmung sollte rechtzeitig auf supraglottische Atemwegshilfen ausgewichen werden!

In der Notfallsituation birgt die manuelle Beatmung die Gefahr zu hoher Beatmungsdrücke und einer zu schnellen Beatmungsfrequenz!

Intubation

Durchführung der Intubation

  1. Lagerung zur Narkoseeinleitung
  2. Präoxygenierung → Eine ausreichende Präoxygenierung verschafft genügend Zeit, um eine Intubation durchzuführen.
  3. Gabe der Hypnotika und Analgetika, ggf. Muskelrelaxans-Priming
  4. Prüfung der Lidreflexe
  5. Maskenbeatmung, ggf mit Einlage eines Guedeltubus : Bei suffizienter Beatmung sind Thoraxexkursionen sichtbar und kein Luftausstrom zwischen Gesicht und Maske hörbar
  6. Muskelrelaxierung nach erfolgreicher Maskenbeatmung
  7. Intubation

Bei insuffizienter Maskenbeatmung kann leicht Luft in den Magen gelangen. Daher sollte mithilfe eines Ventilmechanismus ein Beatmungsdruck von 20 cm H2O nicht überschritten werden, was etwa dem Verschlussdruck des unteren Ösophagussphinkters entspricht!

Bewertung des Laryngoskopiebefundes

  • Erhebung während des Intubationsvorgangs (direkte Laryngoskopie)
  • Durchführung
    • Laryngoskopische Einstellung der Stimmritze
    • Prüfung der Sichtbarkeit der Larynxstrukturen, insb. der Stimmritze
  • Beurteilung: Eingeschränkte Sichtbarkeit der Strukturen korreliert mit erschwerter Tubusplatzierung und Intubationsverletzungen
Modifizierte Klassifikation nach Cormack und Lehane
Cormack/Lehane I Gesamte Stimmritze ist mit dem Laryngoskop einstellbar und sichtbar
Cormack/Lehane II Stimmritze ist nur teilweise mit dem Laryngoskop einstellbar und sichtbar (an der hinteren Kommissur)
Cormack/Lehane III Stimmritze ist mit dem Laryngoskop nicht einstellbar; nur Epiglottis erkennbar
Cormack/Lehane IV Weder Larynxstrukturen noch die Epiglottis sind einstellbar, nur weicher Gaumen sichtbar

Änderung des Intubationsalgorithmus

  • Klassischer Algorithmus: Ein lange bestehendes Dogma der Anästhesie besagt, dass eine vollständig relaxierende Muskelrelaxansdosis erst gegeben wird, wenn vorher sichergestellt wurde, dass der Patient per Maskenbeatmung sicher ventiliert/beatmet werden kann. Die Vorstellung geht davon aus, dass – wenn der Anästhesist nach Einleitung mit Analgetikum und Hypnotikum feststellt, dass der Patient nicht mit Maske zu beatmen ist – er den Patienten aufwachen lassen kann, bevor er das Muskelrelaxans zur Intubation verabreicht. Würde er das Relaxans ohne Prüfung der Beatmungsmöglichkeit geben und dann feststellen, dass der Patient nicht maskenbeatmet werden kann, müsste er versuchen sofort zu intubieren. Gelingt auch dies nicht (sog. "Cannot Ventilate-Cannot Intubate"-Situation), müsste letztlich notfallmäßig koniotomiert werden, da es nach Muskelrelaxation nicht mehr möglich wäre, den Patienten wieder aufwachen und spontan atmen zu lassen (da der Patient aufgrund der relaxierten Atemmuskulatur nicht suffizient spontan atmen kann und somit in jedem Fall beatmet werden muss).
  • Änderung des Algorithmus: Da immer mehr Evidenz dafür vorliegt, dass das Aufwachenlassen eines apnoeischen Patienten nach Hypnotikagabe länger dauert als in der Literatur angegeben (>10 min statt 5 min), wird dieser Algorithmus infrage gestellt – Aufwachenlassen wäre demnach auch bei nicht-relaxierten Patienten nur in Ausnahmefällen möglich! Die Konsequenz aus dieser These: Eine vollständige Muskelrelaxierung wäre demnach auch vor der Maskenbeatmung sinnvoll, da durch die Relaxierung die Beatmung vereinfacht und einem Laryngospasmus vorgebeugt werden kann. Insbesondere die Verwendung von Rocuronium ist dabei sinnvoll, da es mit Sugammadex einen Wirkstoff gibt, welcher die Relaxierung durch Rocuronium innerhalb kürzester Zeit aufheben kann, falls ein Aufwachenlassen des Patienten doch versucht werden sollte. Als ultima ratio gilt in jedem Falle die Koniotomie.

Intubationszeichen

Erschwerte Intubationsbedingungen

Die Intubationsbedingungen werden sowohl in der Prämedikation, als auch vom narkoseführenden Arzt anhand von Prädiktoren eingeschätzt (siehe: präoperative Abschätzung der Intubationsbedingungen). Vorkehrungen für eine erschwerte Intubation können dadurch frühzeitig getroffen werden.

Algorithmus bei erschwerten Intubationsbedingungen

Dokumentation erschwerter Intubationsbedingungen

Narkoseprotokoll

Anästhesie-Ausweis (Anaesthesia Problem Card) [12][13]

Der Anästhesie-Ausweis ist ein standardisiertes Dokument von der DGAI/BDA zur Aushändigung an Risikopatienten .

  • Ziel
    • Schnelle Identifikation von Risikopatienten
    • Prävention von Komplikationen im Rahmen einer Anästhesie
      • Insb. schwerwiegende Narkosekomplikationen
  • Inhalt
    • Erschwerte Intubationsbedingungen, inkl. Laryngoskopiebefund
    • Sonstige Intubationsprobleme
    • Maskenbeatmung möglich?
    • Problemlösung/Empfehlungen für künftige Intubationen
    • Bei Medikamenten-Unverträglichkeit: Name des Wirkstoffs und Handelsname
      • Schweregrad der Reaktion
        1. Leichte Reaktion
        2. Mittelgradige Reaktion
        3. Schwere Reaktion
      • Problemlösung/Empfehlung für künftige Anästhesien
    • Bei Disposition zur malignen Hyperthermie: Keine Anästhesie mit Triggersubstanzen
      • In-vitro-Kontrakturtest
      • MH-assoziierte Mutation
    • Anästhesierelevante Stoffwechselerkrankungen [14]
    • Weitere Hinweise
  • Aushändigung an den Patienten
    • Persönlich durch ausstellenden Anästhesisten
    • Aufklärung über Inhalt und Konsequenzen

Komplikationen der Intubation

Wichtigste Frühkomplikationen
Bei der Intubation Fehlintubation
Komplikationen durch das Laryngoskop
  • Zahnschäden
  • Blutungen
Komplikationen durch den Tubus/Tubuscuff
  • Tracheaperforation
  • Aryknorpelluxation
  • Reflexstimulation mit Laryngo-/Bronchospasmus
Bei liegendem Tubus

Narkoseführung

Zeichen einer zu flachen oder zu tiefen Narkose

Zu flache Narkose
Zu tiefe Narkose

Extubation

Ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen (bspw. mit hypoxischer Hirnschädigung oder Tod) tritt im Rahmen der Extubation auf. Entsprechend wichtig ist es, potentielle Risikofaktoren für eine schwierige Extubation zu identifizieren und geeignete Strategien zum Umgang mit möglichen Problemen zu entwickeln. [2][15][16][17]

Allgemeine Extubationskriterien

  • Suffiziente Spontanatmung
  • Vorhandene Schutzreflexe (Aspirationsschutz), insb.
  • Ausschluss einer neuromuskulären Restblockade (TOF-Ratio >0,9)
  • Stabile Kreislaufverhältnisse
  • Ausreichende Wachheit
    • Ausschluss eines Medikamentenüberhangs (Opioide, Hypnotika) bei adäquater Analgesie
    • Kein Hinweis auf erhöhten intrakraniellen Druck
  • Weitgehend normale Körperkerntemperatur (≥35 °C bzw. ≤38 °C)
  • Ausgeglichener Elektrolyt- und Säure-Base-Haushalt
  • Kein Hinweis auf schwerwiegende Gerinnungsstörung

Eine vorausschauende Narkoseführung kann dazu beitragen, dass die genannten Kriterien zum Ende eines operativen Eingriffs erfüllt werden!

Praktisches Vorgehen bei der Extubation

Nach aktueller Datenlage existiert keine Extubationsstrategie, die auf alle Patienten passt. Unter Experten ist es jedoch Konsens, dass eine gute Vorbereitung und das Vorhandensein einer individuellen Strategie von zentraler Bedeutung zum erfolgreichen Atemwegsmanagement ist. Siehe auch: Algorithmus zum Vorgehen bei geplanter Extubation.

Vorbereitung

  • Aufbau einer Sauerstoffreserve
    • Beatmung mit FiO2 von 1,0 vor der Extubation [18]
    • Ziel: FeO2 >0,9 (bzw. so nah an FiO2 wie möglich)
  • Absaugen von Magen und Mund-Rachen-Raum
    • Auf ausreichende Narkosetiefe achten
    • Reduziertes Risiko für Aspiration und Laryngospasmus
    • Verbesserung der Atemmechanik durch gastrale Dekompression
    • Durchführung unter Sicht erwägen (direkte Laryngoskopie)
  • Lagerung: Oberkörperhochlagerung anstreben (ca. 30°)

Optionale Maßnahmen

Durchführung und Nachsorge

  • Personalschutz beachten
    • Umgebungskontamination durch Aushusten von Sekret möglich
    • Tragen von Handschuhen sowie eines Augen- und Mund-Nasen-Schutzes empfehlenswert
  • Extubation
  • Applikation von Sauerstoff
    • Initial typischerweise mit (locker aufgelegter) Beatmungsmaske
    • Alternativ: Sauerstoffmaske oder Nasenbrille
  • Kontrolle von Spontanatmung und Wachheit
  • Kontrolle der Vitalparameter und Analgesie
    • Herzfrequenz und Blutdruck im Normbereich?
    • Patient entspannt und schmerzfrei?
  • Adäquate Überwachung nach der Extubation gewährleisten
    • Warnhinweise für Atemwegskomplikationen frühzeitig erkennen, bspw.
      • Neu aufgetretene Heiserkeit oder Schluckbeschwerden nach initialer Symptomlosigkeit
      • Zunehmende Schwellung oder Emphysembildung im Bereich der oberen Atemwege

Sonderfall: Extubation des schlafenden Patienten [16][19]

Eine Extubation des schlafenden Patienten sollte nur durch Personen mit ausreichender klinischer Erfahrung im Atemwegsmanagement durchgeführt werden!

Ersetzen des Endotrachealtubus durch eine Larynxmaske (Bailey-Manöver)

  • Individuelle Indikationsstellung
  • Kontraindikationen: Schwieriger Atemweg und erhöhtes Aspirationsrisiko
  • Adäquate Narkosetiefe zur Durchführung zwingend erforderlich
  • Vorbereitung analog zur Extubation beim wachen Patienten
  • Einlage einer Larynxmaske bei liegendem Endotrachealtubus
  • Entblocken und Entfernen des Endotrachealtubus
  • Ventilation über Larynxmaske bis zum Erreichen einer suffizienten Spontanatmung
  • Entfernen der Larynxmaske bei suffizienter Spontanatmung oder bei ausreichender Wachheit

Remifentanil-Extubationstechnik

  • Individuelle Indikationsstellung
  • Ziel: Erhöhung der Tubustoleranz
  • Vorbereitung analog zur Extubation beim wachen Patienten
  • Hypnotika-Zufuhr beenden, Remifentanil-Gabe starten bzw. fortsetzen
  • Dosis nach Wirkung titrieren
    • Patient hustet: Dosis zu niedrig
    • Patient tief sediert oder apnoisch: Dosis zu hoch
  • Extubation bei suffizienter Spontanatmung oder bei ausreichender Wachheit

Patienten sollten entweder wach oder schlafend extubiert werden! Die Extubation in einem Zwischenstadium ist mit einem erhöhten Risiko für einen Laryngospasmus assoziiert!

Risikofaktoren für die schwierige Extubation [15]

Generell sollte bei Eingriffen im Bereich der Atemwege von einer potentiell schwierigen Extubation ausgegangen werden!

Vorgehen bei erwartet schwieriger Extubation [2][15][16]

Bei Patienten mit Risikofaktoren für die schwierige Extubation sollte eine individuelle Strategie zum Umgang mit möglichen Atemwegskomplikationen entwickelt werden.

  • Prophylaktische Glucocorticoidgabe erwägen
    • Reduktion von Atemwegsödemen (bedingt durch anästhesiologische bzw. chirurgische Manipulation)
    • Kein Effekt auf sekundäre Ödembildung (bspw. durch venöse Abflussstauung bei zervikalem Hämatom)
    • Adäquate Dosis wichtiger als spezifisches Präparat
    • Gabe so früh wie möglich starten und für mind. 12 Stunden fortsetzen
    • Einzeldosisgabe kurz vor Extubation ineffektiv
  • Bedingungen optimieren
    • Material zum Atemwegsmanagement unmittelbar vorhanden
    • Ausreichend qualifiziertes Personal vorhanden
    • Ggf. Koniotomie- bzw. Tracheotomiebereitschaft → Chirurgie (HNO, MKG) hinzuziehen
  • Evaluation des supraglottischen Bereichs vor der Extubation (Detektion von Atemwegsödemen)
    • Direkte Laryngoskopie oder Videolaryngoskopie
    • Rücksprache mit Operateur (nach Atemwegseingriffen)
  • Nebenatmungsversuch (Cuff Leak Test) erwägen
    • Ziel: Klinische Beurteilung einer schwellungsbedingten Atemwegsverlegung (bspw. durch Larynxödem)
    • Voraussetzung: Spontanatmung vorhanden
    • Qualitativer Nebenatmungsversuch
      • Durchführung: Entblocken des Cuffs und Verschluss des Endotrachealtubus mit dem Daumen
      • Beurteilung: Hörbares Entweichen von Ausatemluft = positives Extubationskriterium
    • Quantitativer Nebenatmungsversuch
      • Durchführung: Entblocken des Cuffs (ohne Diskonnektion vom Beatmungsgerät), Bestimmung des Nebenluftvolumens innerhalb der ersten sechs Atemzüge
      • Beurteilung: Geringes Risiko eines klinisch signifikanten Larynxödems bei einem Nebenluftvolumen >110 mL
  • Tubuswechselkatheter (Airway Exchange Catheter) erwägen
    • Funktionen [20]
      • Führungsschiene für eine ggf. erforderliche Reintubation
      • Tracheale Applikation von Sauerstoff (Insufflation, manuelle oder Jet-Ventilation) [21]
      • Überwachung der Spontanatmung (durch Anschluss an eine Kapnometrie)
    • Anwendung
      • Vorsichtiger Vorschub über einliegenden Endotrachealtubus
      • Auf tracheale Lage achten (bspw. anhand der Zentimetermarkierung)
      • Dislokation während der Extubation vermeiden
      • Einliegender Tubuswechselkatheter wird i.d.R. auch durch wache Patienten gut toleriert
      • Individuelle Entscheidung zur Entfernung bei stabilen Atemwegsverhältnissen
    • Besonderheit: Tracheale bzw. bronchiale Verletzung möglich → Sorgsame Indikationsstellung
  • Nachbeatmung bzw. elektive Tracheotomie erwägen

Für extubierte Patienten sollte nach einer schwierigen Extubation eine dokumentierte Strategie für eine Reintubation im Notfall bestehen! Das Dienstpersonal sollte über Risikopatienten informiert werden!

Akzidentelle Extubation

  • Umgehend Hilfe holen (ärztliche Kollegen, Pflegepersonal)
  • Chirurgische Manipulation nach Möglichkeit beenden (Information des Operateurs)
  • Wichtigste Ziele: Oxygenierung sicherstellen, Aspiration vermeiden
  • Notwendigkeit zur Reintubation prüfen
  • Falls Reintubation erforderlich:
    • Auf ausreichende Narkosetiefe achten
    • Erneute Muskelrelaxierung erwägen
  • Siehe auch: Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg

Grundlagen der Beatmung

Allgemeines

Im Gegensatz zur natürlichen Atmung, bei der durch das Entstehen eines Unterdrucks Luft in die Lungen „gesogen“ wird, wird bei der maschinellen Beatmung durch einen künstlichen positiven Druck von außen Luft in die Lungen „gepresst“.

Beatmungsparameter (Einführung)

100% Sauerstoff sollte nicht über längere Zeit appliziert werden, da vermutet wird, dass eine stetig hohe Sauerstoffkonzentration die Alveolenstabilität herabsetzt!

Bei kontinuierlich hohem PEEP-Niveau kann es zu einem Barotrauma der Lunge kommen!

Beatmungsmodi (Einführung)

  • Detaillierte Systematik und klinische Anwendung: Siehe auch: Beatmungsmodi im Kap. Maschinelle Beatmung
  • Besonderheiten der Nomenklatur
    • Uneinheitliche Bezeichnungen
    • Herstellerabhängig

Hersteller nutzen abweichende Bezeichnungen und Abkürzungen für vergleichbare Beatmungsformen, siehe auch Beatmungsmodi und Herstellerbezeichnungen!

Assistierte Beatmung

  • Grundprinzip
    • Spontanatmung des Patienten wird vom Beatmungsgerät unterstützt
    • Atemarbeit anteilig durch Beatmungsgerät und Patient
  • Beispiel
    • CPAP : Patient atmet spontan mit kontinuierlichem PEEP
    • ASB: Spontane Atemzüge werden zusätzlich vom Gerät mit festgelegtem Druck unterstützt
    • BIPAP: Beatmungsgerät gibt zwei Druckniveaus vor
  • Für weitere Informationen zu den Modi sowie der Systematik und Anwendung siehe auch: Maschinelle Beatmung

Kontrollierte Beatmung

  • Grundprinzip
    • Ausschaltung bzw. Fehlen von Spontanatmung
    • Ersatz aller Atemphasen durch Beatmungsgerät
    • Einteilung nach Kontrollparameter
      • Druckkontrolliert = Pressure controlled (PC)
      • Volumenkontrolliert = Volume controlled (VC)
  • Nomenklatur
    • Uneinheitlich und von Gerät und Hersteller abhängig
    • Oberbegriff CMV („Continuous mandatory Ventilation“)

Druckkontrollierte Beatmung (PC-CMV)

  • Kurzbezeichnung: PCV („Pressure controlled Ventilation“)
  • Prinzip: Der Inspirationsdruck wird am Beatmungsgerät fest eingestellt
  • Charakteristikum: Dezelerierender Flow, d.h. der Gasfluss pro Minute nimmt vom Anfang zum Ende der Inspirationsphase ab
  • Einzustellende Beatmungsparameter bei Druckkontrolle
    • Oberes Druckniveau (Pmax bzw. Pinsp): Inspiratorischer Druck, der aufgebaut werden soll, um einen Gasfluss zu generieren
    • Atemfrequenz und PEEP
    • Atemzeitverhältnis I:E (i.d.R. 1:2) bzw. Inspirationsdauer (Tinsp) in ms
    • Frischgas-Flow: I.d.R. initial und bei Ausleitung hoch und intraoperativ zu reduzieren („Low-Flow-Narkose“)
  • Vorteile
    • Risiko für Barotrauma und Volumentrauma der Lungen wird durch eine Druckbegrenzung (i.d.R. ≤30 cm H2O) vermindert
    • Kontinuierliches Druckniveau und dezelerierender Flow wirken sich günstig auf die Eröffnung von Alveolen aus
    • Leckagen im Schlauchsystem können durch Erhöhung des Druckes kompensiert werden
  • Nachteile: Bei Zunahme der Compliance nimmt das Tidalvolumen zu, es besteht die Gefahr einer Hyperventilation

Volumenkontrollierte Beatmung (VC-CMV)

  • Alternativbezeichnung: IPPV bzw. CPPV
  • Prinzip: Das Tidalvolumen wird am Beatmungsgerät eingestellt und bei jedem Hub appliziert
  • Charakteristikum: Der Gasfluss pro Minute ist konstant („rechteckige Flow-Kurve“), d.h. über die gesamte Inspirationsdauer wird ein definierter Fluss in die Lunge eingeleitet
  • Einzustellende Beatmungsparameter bei Volumenkontrolle
    • Tidalvolumen: Atemzugvolumen pro Beatmungshub
    • Drucklimit: Erlaubt die Einstellung eines oberen Drucklimits (Pmax), um einen unkontrollierten Druckanstieg und ein Barotrauma der Lunge zu verhindern
    • Atemfrequenz und PEEP
    • Atemzeitverhältnis I:E (i.d.R. 1:2) bzw. Inspirationsdauer (Tinsp) in ms
  • Vorteile: Garantiertes Atemminutenvolumen, unabhängig von situativen Veränderungen der Compliance und Resistance
  • Nachteile
    • Bei schwankender Compliance und Resistance ergeben sich höhere Spitzendrücke bei der Beatmung, es resultiert ein höheres Risiko für ein Barotrauma bzw. Volumentrauma der Lungen
    • Bei Leckagen im Beatmungssystem verringert sich das Tidalvolumen

Probleme bei der Beatmung

Bronchospasmus [1]

Weitere Probleme

  • Verdacht auf Dislokation des TubusÜberprüfung durch Auskultation von Thorax (Lungenfelder im Seitenvergleich) und Abdomen (Epigastrium)
  • Unzureichende Oxygenierung: Abfall der peripher messbaren Sauerstoffsättigung → Erhöhung der FiO2 (zusätzliche Sauerstoffzufuhr)
  • Alkalose in der BGA aufgrund einer Hypokapnie → Reduzierung des Atemminutenvolumens (über eine Reduzierung des Atemhubvolumens oder der Atemfrequenz)
  • Azidose in der BGA aufgrund einer Hyperkapnie → Erhöhung des Atemminutenvolumens (über eine Erhöhung des Atemhubvolumens oder der Atemfrequenz)
  • Für detaillierte Informationen zur erweiterten Diagnostik und Therapie siehe auch: Beatmungsprobleme