• Klinik

Akutes Nierenversagen (Akute Niereninsuffizienz)

Abstract

Ein plötzlicher Funktionsverlust der Nieren entsteht am häufigsten durch eine verminderte Nierenperfusion (=prärenal), kann aber auch durch direkte Schädigungen der Nieren (=intrarenal) oder Abflussstörungen (=postrenal) bedingt sein. Leitsymptom ist eine akute Oligurie oder Anurie. Diagnostisch zeigt sich typischerweise ein deutlicher Kreatininanstieg. In manchen Fällen kommt es durch gestörte tubuläre Rückresorption jedoch auch zur Polyurie. Im Rahmen des akuten Nierenversagens treten vor allem Störungen des Wasser-, Elektrolyt- sowie Säure-/Basenhaushalts auf, die Ausscheidung von harnpflichtigen Substanzen (CAVE: auch Medikamente!) ist beeinträchtigt. Eine prärenale Genese ergibt sich meist aus dem klinischen Bild (Exsikkose, niedriger Blutdruck), eine postrenale Genese kann mittels Ultraschalldiagnostik der Nieren und Harnwege gut erkannt werden (Stauung). Als Ausschlussdiagnose verbleibt dann ein intrarenales Nierenversagen, dessen Ursachen sehr mannigfaltig und damit schwieriger zu diagnostizieren sind.

Entscheidend ist eine rasche Abklärung und Behandlung, um einen irreversiblen und dauerhaften Funktionsverlust abzuwenden.

Definition

  • Akut einsetzender, potentiell reversibler Verlust der Nierenfunktion
  • Nach KDIGO liegt ein akutes Nierenversagen vor, wenn mind. eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
    • Anstieg des Serum-Kreatinins um 0,3 mg/dL innerhalb von 48 Stunden oder
    • 1,5- bis 1,9-facher Anstieg des Serumkreatinins innerhalb von 7 Tagen oder
    • Urinmenge <0,5 mL/kgKG/h über 6 Stunden
  • Für eine Einteilung in Schweregrade und alternative Definitionen (RIFLE und AKIN) siehe unten (→ Stadien)

Ätiologie

Prärenal (ca. 60%)

Alle Zustände, die zu einer renalen Minderperfusion führen

Intrarenal (ca. 35%)

Alle Erkrankungen, bei denen die Niere selbst stark geschädigt wird

Eine lang anhaltende prärenale Genese führt durch die Minderperfusion der Niere zusätzlich zu einem renalen Nierenversagen durch eine Tubulusnekrose!

Postrenal (ca. 5%)

Alle Erkrankungen, bei denen eine Abflussbehinderung des Harns vorliegt

  • Angeborene Fehlbildungen
  • Erworbene Abflussbehinderungen

Symptome/Klinik

Verlaufs- und Sonderformen

Kontrastmittel-Nephropathie (KIN)

Besonders bei älteren, multimorbiden Patienten sollten immer alle Maßnahmen ausgeschöpft werden, um einer Kontrastmittel-Nephropathie vorzubeugen! Akut dekompensierte Vorerkrankungen wie bspw. eine Herzinsuffizienz erhöhen das Risiko zusätzlich!

  • Prophylaxe
    • Kritische Indikationsstellung, möglichst geringe und niedrigkonzentrierte Kontrastmittelmenge
    • Absetzen nephrotoxischer Medikamente
    • Ausreichende Flüssigkeitsgabe (vorher und nachher)
    • Gabe von N-Acetylcystein (NAC) (Nutzen umstritten)
    • Gabe von Natriumbikarbonat (Nutzen umstritten)

Stadien

Grobe Einteilung nach klinischen Stadien

Das Nierenversagen durchläuft klassischerweise nacheinander vier klinische Stadien. Diese Einteilung ist intuitiv und hilft zum Verständnis, lässt jedoch keine Aussage über Schweregrad oder Prognose zu.

Stadium Name des Stadiums Charakteristika Dauer
1
  • Nierenschädigung
  • Symptome der Krankheit, die die akute Nierenschädigung verursacht, sind ggf. erkennbar
  • Stunden bis Tage
2
  • Oligurisches oder anurisches Stadium
  • I.d.R. <2 Wochen
3
  • Polyurisches Stadium
  • Gesteigerte Harnproduktion durch Normalisierung der glomerulären Filtration, während die tubulären Rückresorptionsmechanismen jedoch noch gestört sind
  • Komplikation: Verlust von Elektrolyten und Wasser (Dehydratation, Hyponatriämie und Hypokaliämie)
  • ca. 3 Wochen
4
  • Restitutionsstadium
  • Bis zu 2 Jahre
Bei ca. 15% der Patienten kommt es primär zum normo- oder polyurischen Verlauf. Hier ist das Nierenversagen nur am Anstieg der Retentionsparameter zu erkennen.

Einteilung des akuten Nierenversagens nach KDIGO

  • Zur Klassifizierung und Abschätzung der Prognose existieren verschiedene Klassifikationen
  • Die Einteilung nach KDIGO ist die neueste Klassifikation und klinisch am gebräuchlichsten. Es werden folgende Parameter berücksichtigt:
    • Kreatininanstieg
    • Urin-Ausscheidung
Einteilung nach KDIGO (2012)
Stadium Serum-Kreatinin Urin-Ausscheidung
1
  • Anstieg um 0,3 mg/dL (innerhalb von 48 Stunden) oder
  • 1,5- bis 1,9-facher Anstieg (innerhalb von 7 Tagen)
  • <0,5 mL/kgKG/h für 6–12 h
2
  • 2- bis 2,9-facher Anstieg
  • <0,5 mL/kgKG/h für ≥12 h
3
  • ≥3-facher Anstieg oder
  • Anstieg auf ≥4 mg/dL oder
  • Beginn einer Nierenersatztherapie oder
  • Patienten <18 Jahre: Abfall der eGFR auf <35 mL/min/1,73 m2
  • <0,3 mL/kgKG/h für ≥24 h oder
  • Anurie für ≥12 h

Weitere Einteilungen: RIFLE-Kriterien und AKIN-Stadien

  • Die Einteilung nach KDIGO ist mittlerweile am gebräuchlichsten. Dennoch sind hier die RIFLE-Kriterien und die AKIN-Stadien der Vollständigkeit halber aufgeführt :
RIFLE-Kriterien AKIN-Stadien Kreatininanstieg Urin-Ausscheidung
R=Risk 1
  • 1,5- bis 2-facher Anstieg (RIFLE/AKIN) oder
  • Anstieg um 0,3 mg/dL (AKIN)
  • <0,5 mL/kgKG/h für 6 h
I=Injury 2
  • 2- bis 3-facher Anstieg
  • <0,5 mL/kgKG/h für 12 h
F=Failure 3
  • >3-facher Anstieg oder
  • Serum-Kreatinin >4 mg/dL mit akutem Anstieg >0,5 mg/dL
  • <0,3 mL/kgKG/h für 24 h oder
  • Anurie für 12 h
L=Loss -*
E=ESRD -*
*Die RIFLE-Kriterien Loss und ESRD werden als Spätfolgen des akuten Nierenversagens in den AKIN-Stadien nicht mehr berücksichtigt.

Diagnostik

Therapie

Allgemein

Speziell

  • Prärenale Genese
    • Flüssigkeitssubstitution und Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr
      • Ggf. Erythrozytensubstitution bei hämorrhagischem Schock
      • Ggf. bei zwischenzeitlicher Überwässerung im Rahmen der Flüssigkeitssubstitution Therapieversuch mit Furosemid zum kurzfristigen Volumenmanagement
    • Evtl. intensivmedizinische Betreuung (bei Hypotonie durch Sepsis oder schwerer Herzinsuffizienz zur Optimierung des Blutdrucks bzw. der renalen Perfusion)
  • Renale Genese (siehe auch die entsprechenden ursächlichen Erkrankungen)
  • Postrenale Genese
    • Entfernung des Abflusshindernisses
    • Ggf. künstliche Harnableitung durch perkutanes Nephrostoma

Eine zeitgleiche Gabe von Schleifendiuretika und Flüssigkeit zur „Nierenspülung“ soll nicht erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Die Gabe von Schleifendiuretika beim oligo-anurischen Patienten mit ANV soll nicht erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Komplikationen

  • Erhöhtes Infektionsrisiko
    • Häufigster Grund für einen letalen Verlauf
    • Genese unklar
  • Weiteres siehe unter Symptome/Klinik

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Klinischer Fall

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • N17.-: Akutes Nierenversagen
    • Inklusive: Acute Kidney Injury [AKI]; Akute Niereninsuffizienz; Akute Nierenschädigung; Akutes prärenales Nierenversagen
    • Die folgenden fünften Stellen sind bei den Kategorien N17.0N17.9 zu benutzen, um das Stadium des akuten Nierenversagens anzugeben:
      • 1 – Stadium 1: Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 50 % bis unter 100 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder um mindestens 0,3 mg/dL innerhalb von 48 Stunden oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 mL/kg/h über 6 bis unter 12 Stunden
      • 2 – Stadium 2: Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 100 % bis unter 200 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 mL/kg/h über mindestens 12 Stunden
      • 3 – Stadium 3: Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 200 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder Anstieg des Serum-Kreatinins auf mindestens 4,0 mg/dlLoder Einleitung einer Nierenersatztherapie oder Abfall der glomerulären Filtrationsrate auf unter 35 mL/min/1,73 m2 Körperoberfläche bei Patienten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres oder Abfall der Diurese auf unter 0,3 mL/kg/h über mindestens 24 Stunden oder Vorliegen einer Anurie über mindestens 12 Stunden
      • 9 – Stadium nicht näher bezeichnet
    • N17.0-: Akutes Nierenversagen mit Tubulusnekrose [1–3,9]
      • Tubulusnekrose:
    • N17.1-: Akutes Nierenversagen mit akuter Rindennekrose [1–3,9]
      • Rindennekrose:
    • N17.2-: Akutes Nierenversagen mit Marknekrose [1–3,9]
    • N17.8-: Sonstiges akutes Nierenversagen [1–3,9]
    • N17.9-: Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet [1–3,9]

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.