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Akutes Nierenversagen (Akute Niereninsuffizienz)

Abstract

Das akute Nierenversagen (ANV) ist im ambulanten und stationären Kontext ein häufiges und ernst zu nehmendes Krankheitsbild. Die häufigste Ursache ist eine verminderte Nierenperfusion (= prärenales Nierenversagen), es kann aber auch durch direkte Schädigungen der Nephronen (= intrarenal) oder Abflussstörungen (= postrenal) bedingt sein. Die Diagnose erfolgt aktuell anhand der KDIGO-Kriterien des ANV durch den laborchemischen Nachweis eines Kreatininanstiegs und den Nachweis einer verminderten Urinausscheidung. Insg. kommen viele Ursachen infrage – entscheidend ist eine rasche Abklärung und Behandlung, um einen irreversiblen Funktionsverlust, der eine Dialyse erforderlich macht, abzuwenden.

Definition

  • Akut einsetzende, potentiell reversible Abnahme der Nierenfunktion
  • Im Englischen wird inzwischen nicht mehr der Begriff „renal failure“ verwendet, sondern der weiter gefasste Begriff „acute kidney injury“ (AKI) [1]
    • Die deutsche Gesellschaft für Nephrologie empfiehlt jedoch nach wie vor den Begriff „akutes Nierenversagen“, unabhängig vom Ausmaß der Funktionseinschränkung [2]
  • Diagnosekriterien des akuten Nierenversagens nach der KDIGO: Es liegt ein akutes Nierenversagen vor, wenn mind. eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: [1]
    • Anstieg des Serumkreatinins um ≥0,3 mg/dL (26,5 μmol/L) innerhalb von 48 Stunden oder
    • Anstieg des Serumkreatinins auf das ≥1,5-Fache oder
    • Neu aufgetretene Reduktion der Urinmenge <0,5 mL/kgKG/h über 6 Stunden

Ätiologie

Prärenal (ca. 60%): Renale Minderperfusion [3][4]

Eine lang anhaltende, prärenale Genese führt durch die Minderperfusion der Niere zusätzlich zu einem intrarenalen Nierenversagen durch eine Tubulusnekrose!

Intrarenal (ca. 35%): Direkte Schädigung der Nephrone [4]

Postrenal (ca. 5%) [4]

Alle Erkrankungen, bei denen eine Abflussbehinderung des Harns vorliegt

Symptome/Klinik

  • Generell keine spezifischen Symptome
    • Asymptomatische Verläufe sind möglich
    • Ggf. Symptome der Grunderkrankung
      • Flankenschmerzen (meist bei postrenaler, seltener auch bei renaler Genese)
      • Fieber (bei entzündlicher Genese im Rahmen einer Pyelonephritis oder bei autoimmunen Prozessen)
    • Ggf. Zeichen der Überwässerung: Anasarka, Beinödeme
  • Leitsymptom: Oligurie bzw. Anurie
    • Polyurische Verläufe sind möglich!
  • Erhöhtes Infektionsrisiko
    • Häufigster Grund für einen letalen Verlauf
    • Genese unklar
  • Erhöhtes Risiko insb. für obere gastrointestinale Blutungen

Verlaufs- und Sonderformen

Kontrastmittel-Nephropathie (KIN)

  • Definition
  • Aktuelle Diskussion: Kausaler Zusammenhang zwischen Kontrastmittelgabe und Auftreten eines ANV wird in der Literatur kritisch diskutiert [5]
    • So zeigte bspw. eine Studie, dass auch bei 30% der hospitalisierten Patienten ohne Kontrastmittelgabe der Kreatininwert ansteigt; eine klare Zurückführung auf die Kontrastmittelgabe nicht eindeutig möglich ist [6]
    • Eine weitere Studie belegte ähnlich hohe Fluktuationen der GFR bei kontrastmittelgestützten sowie bei nativen CT- bzw. MRT-Aufnahmen [7]
    • Ggf. wird die Kontrastmittel-Nephropathie als eigene Krankheitsentität in der Zukunft nicht länger bestehen
  • Prophylaxe
    • Kritische Indikationsstellung, möglichst geringe und niedrigkonzentrierte Kontrastmittelmenge, insb. bei bestehender chronischer Niereninsuffizienz
    • Medikamentöse Prophylaxe wird nicht mehr empfohlen [8] [9]
    • Absetzen kurzfristig verzichtbarer, nephrotoxischer Medikamente, z.B. NSAR [5]
    • Vermeiden einer Dehydratation! [5]

Stadien

KDIGO-Klassifikation des ANV [1]

  • Zur Einteilung und Abschätzung der Prognose existieren verschiedene Klassifikationen
  • Einteilung nach KDIGO
    • Neueste Klassifikation und klinisch am gebräuchlichsten
    • Vereint Merkmale der ehemaligen RIFLE-Kriterien und AKIN-Stadien
    • Berücksichtigte Parameter
      • Kreatininanstieg
      • Urin-Ausscheidung
Einteilung nach KDIGO (2012)
Stadium Serumkreatinin Urinausscheidung
1
  • Anstieg um 0,3 mg/dL (26,5 μmol/L)(innerhalb von 48 Stunden) oder
  • 1,5- bis 1,9-facher Anstieg (innerhalb von 7 Tagen)
  • <0,5 mL/kgKG/h für 6–12 h
2
  • 2- bis 2,9-facher Anstieg (innerhalb von 7 Tagen)
  • <0,5 mL/kgKG/h für ≥12 h
3
  • ≥3-facher Anstieg (innerhalb von 7 Tagen) oder
  • Anstieg auf ≥4 mg/dL (353,6 μmol/L) oder
  • Beginn einer Nierenersatztherapie oder
  • Patienten <18 Jahre: Abfall der eGFR auf <35 mL/min/1,73 m2
  • <0,3 mL/kgKG/h für ≥24 h oder
  • Anurie für ≥12 h
Korrespondieren das Stadium nach der Serumkreatininkonzentration und die Urinausscheidung nicht miteinander, ist das jeweils höher erreichte Stadium entscheidend.

Diagnostik

1. Diagnosesicherung

2. Staging

3. Bestimmung der Ursache

Anamnese

Im Rahmen der üblichen Anamneseerhebung sollte insb. nach folgenden Punkten gefragt werden:

Körperliche Untersuchung und Messung der Vitalparameter

Besonderer Fokus sollte liegen auf:

Blutentnahme

Die rechnerische Abschätzung der GFR nur über das Serumkreatinin (oft auf dem Laborzettel angegeben) ist bei einem akuten Nierenversagen nicht sinnvoll – sie ist nur bei einer stabilen Nierenfunktion aussagekräftig!

Urinuntersuchungen

Bildgebung

Biopsie

Zusammenfassung: Ursachen mit raschem Handlungsbedarf

Das häufige Fehlen von Symptomen sowie die Vielzahl an Ursachen können die Differentialdiagnostik unter Umständen sehr erschweren. Insb. schnell zu behandelnde Ursachen müssen daher schnell ausgemacht werden.

Zusammenfassung: Ursachen des akuten Nierenversagens mit schnellem Diagnostik- und Therapiebedarf
Differentialdiagnose Untersuchung
  • Minderperfusion der Niere
  • Postrenale Obstruktion

Bei einem Patienten können mehrere Ursachen für ein akutes Nierenversagen gleichzeitig vorliegen!

Therapie

Ein akutes Nierenversagen tritt typischerweise nicht als solitäres Krankheitsbild auf, sondern ist vielmehr Symptom eines anderen Geschehens (siehe auch: Ätiologie). Im Folgenden werden sowohl allgemeine als auch ursachenspezifische Maßnahmen aufgeführt.

Allgemeines klinisches Management bei ANV und Risikopatienten [1]

Meiden bzw. Absetzen nephrotoxischer Medikamente

Kontrolle des Wasser-, pH- und Elektrolythaushalts

  • Bei Oligurie/Anurie: Balancierte Volumengabe
  • Management bei Überwässerung (nur bei prä- und intrarenalen Ursachen )

Ggf. Dialyse

Ggf. Verlegung auf die Intensivstation und intensivmedizinische Maßnahmen

  • Ab Stadium 2 nach KDIGO zu erwägen
  • Management von Volumenstatus und Aufrechterhaltung des Perfusionsdrucks
    • Ziel: Aufrechterhaltung der Nierenperfusion und des Blutdrucks im Gesamtkreislauf
    • Hintergrund
      • Im akuten Nierenversagen versagt die Autoregulation der Niere
      • Eine verminderte Durchblutung der Niere bei Hypotension erhöht das Risiko eines akuten Nierenversagens bzw. verschlechtert ein bestehendes ANV
    • Durchführung
      • Flüssigkeitssubstitution mit kristalloiden Lösungen
      • Gabe von Vasopressoren bei Patienten im vasomotorischen Schock (nur in Kombination mit Volumengabe)
  • Blutzuckereinstellung zur Vermeidung einer sog. Stress-Hyperglykämie
    • Ziel: Werte von 110–149 mg/dL Glucose (6,1–8,3 mmol/L) bei schwer kranken Patienten, ggf. mithilfe eines Insulinperfusors
  • Für das weitere Vorgehen bei einem ANV durch Hypovolämie siehe auch: Hypovolämischer Schock - Klinisches Management

Zusätzlich, je nach Genese

Eine zeitgleiche Gabe von Schleifendiuretika und Flüssigkeit zur „Nierenspülung“ soll nicht erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Die Gabe von Schleifendiuretika beim oligoanurischen Patienten mit ANV soll nicht erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Klinischer Fall

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

  • N17.-: Akutes Nierenversagen
    • Inklusive: Acute Kidney Injury [AKI]; Akute Niereninsuffizienz; Akute Nierenschädigung; Akutes prärenales Nierenversagen
    • Die folgenden fünften Stellen sind bei den Kategorien N17.0N17.9 zu benutzen, um das Stadium des akuten Nierenversagens anzugeben:
      • 1 – Stadium 1: Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 50 % bis unter 100 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder um mindestens 0,3 mg/dL innerhalb von 48 Stunden oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 mL/kg/h über 6 bis unter 12 Stunden
      • 2 – Stadium 2: Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 100 % bis unter 200 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 mL/kg/h über mindestens 12 Stunden
      • 3 – Stadium 3: Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 200 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder Anstieg des Serum-Kreatinins auf mindestens 4,0 mg/dlLoder Einleitung einer Nierenersatztherapie oder Abfall der glomerulären Filtrationsrate auf unter 35 mL/min/1,73 m2 Körperoberfläche bei Patienten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres oder Abfall der Diurese auf unter 0,3 mL/kg/h über mindestens 24 Stunden oder Vorliegen einer Anurie über mindestens 12 Stunden
      • 9 – Stadium nicht näher bezeichnet
    • N17.0-: Akutes Nierenversagen mit Tubulusnekrose [1–3,9]
      • Tubulusnekrose:
    • N17.1-: Akutes Nierenversagen mit akuter Rindennekrose [1–3,9]
      • Rindennekrose:
    • N17.2-: Akutes Nierenversagen mit Marknekrose [1–3,9]
    • N17.8-: Sonstiges akutes Nierenversagen [1–3,9]
    • N17.9-: Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet [1–3,9]

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.