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Akute Angina tonsillaris (Akute Tonsillitis)

Abstract

Die akute Angina tonsillaris oder akute Tonsillitis ist eine Entzündung der Gaumenmandeln (Tonsilla palatina) und betrifft insb. Kinder und junge Erwachsene. Sie tritt häufig gemeinsam mit einer Entzündung des Rachens (Tonsillopharyngitis) in Erscheinung. Viren oder β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A sind typischerweise auslösende Erreger der Erkrankung, die durch Halsschmerzen und Schluckbeschwerden symptomatisch wird. I.d.R. ist der Verlauf selbstlimitierend. Bei starkem Krankheitsgefühl und protrahiertem Verlauf sollte bei Verdacht auf eine bakterielle Genese eine Antibiotikatherapie (in erster Linie mit Penicillin V) erfolgen, um insb. immunogene Folgekrankheiten wie die akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis (APSGN) oder das akute rheumatische Fieber (ARF) zu verhindern. Bei rezidivierenden akuten Tonsillitiden kann eine operative Therapie in Erwägung gezogen werden, deren Indikation heutzutage zurückhaltend gestellt wird.

Definition

Laut Leitlinie soll bei Patienten mit akuten Halsschmerzen mit und ohne Schluckbeschwerden immer die Festlegung auf eine Diagnose „akute Tonsillitis“, „akute Pharyngitis“ oder „akute Tonsillopharyngitis“ erfolgen [1][2]

  • Akute Tonsillitis (auch: akute Angina tonsillaris): Entzündung der Tonsillen über das physiologische Maß hinaus, also mit zusätzlich bestehender klinisch relevanter Symptomatik wie Schmerzen und/oder Fieber
  • Akute Pharyngitis: Entzündung des Rachenraumes ohne Entzündung der Tonsillen
  • Akute Tonsillopharyngitis: Kombinierte Entzündung von Rachenraum und Tonsillen (mit zusätzlich bestehender klinisch relevanter Symptomatik)
  • Rezidivierende (akute) Tonsillitis: Wiederholtes Auftreten akuter Tonsillitiden mit beschwerdefreien oder -armen Intervallen
    • Eine genaue Anzahl an Tonsillitiden ist hierbei nicht festgelegt
    • Wiederholte akute Tonsillitiden führen zur Fibrosierung der Tonsille, Ausbreitung der Entzündung auf das Peritonsillargewebe („Peritonsillitis“) und zur Fixierung der Tonsille in ihrem Bett → Fehlende Luxierbarkeit
    • Tonsillengröße hat kaum Bedeutung im Hinblick auf die Diagnose einer rezidivierenden akuten Tonsillitis

Epidemiologie

  • Altersgipfel: Im Schulkindalter, generell in jedem Alter möglich
  • Inzidenzzahlen: Nicht vorhanden
  • Prävalenzzahlen: Nicht vorhanden

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Der Nachweis pathologischer Erreger ist nur bei 50–66% aller Tonsillitiden möglich.

Ätiologie der akuten Streptokokken-Tonsillitis

  • Erreger: Streptococcus pyogenes (= β-hämolysierende Streptokokken der Lancefield-Gruppe A, sog. GABHS oder GAS)
  • Vorkommen: Häufigster bakterieller Erreger der akuten Tonsillitis (15–30% aller Fälle)
  • Altersgipfel: Kinder von 3–14 J.
  • Übertragungsweg: I.d.R. Tröpfcheninfektion durch Erkrankte bzw. asymptomatische Keimträger
  • Immunantwort (bspw. mittels ASL-Titer-Bestimmung nachweisbar): Eine Infektion führt nicht zu einem vollständigen Immunschutz, wiederholte Streptokokkeninfektionen sind daher möglich
  • Bei rezidivierender akuter Tonsillitis in kurzem Zeitabstand
    • Reinfektion: Erneute Infektion mit demselben Streptokokkenstamm (auch endogen durch Erregerpersistenz möglich)
    • Neuinfektion: Erneute Infektion mit einem anderen Streptokokkenstamm (meist exogen durch andere Personen aus dem Umfeld)

Klassifikation

Die akute Tonsillitis wird anhand ihres Ausbreitungsstadiums unterteilt .

Sind toxinbildende Gruppe-A-Streptokokken (Streptococcus pyogenes) Auslöser, können deren Toxine zu Scharlach führen.

Symptome/Klinik

Es können sich unterschiedliche, oft unspezifische Symptome zeigen, die meist nicht auf den Auslöser schließen lassen.

  • Allgemeines Krankheitsgefühl mit Fieber, Kopfschmerzen und Husten
  • Halsschmerzen
  • Schluckschmerzen und -störung, kloßige Sprache und Atemwegsbehinderung mit Stridor
  • Foetor ex ore
  • Übelkeit bis Erbrechen, Bauchschmerzen [3]

Für weitere Informationen siehe auch: Differentialdiagnosen der akuten Tonsillitis

Diagnostik

Weiterführende Diagnostik

Diagnostische Verfahren [1]

  • Rachenabstrich
    • Indikation: Bei positivem Centor-/McIsaac-Score von ≥3
    • Zum Nachweis von β-hämolysierenden Streptokokken der Lancefield-Gruppe A (Streptococcus pyogenes)
      • Streptokokken-A-Schnelltest
        • Durchführung: Dabei wird Rachensekret mit einer Reagenzlösung gemischt und auf ein Testkit aufgebracht
          • Nach wenigen Minuten ist das Ergebnis ablesbar
        • Interpretation: Der Schnelltest ist hochspezifisch, aber wenig sensitiv
          • Ein negatives Ergebnis schließt eine Infektion somit nicht aus
          • Ein positives Ergebnis in Kombination mit entsprechender Klinik bestätigt jedoch eine Infektion
        • Nachteilig: Hohe Kosten, die deutlich über den Kosten für eine mikrobiologische Untersuchung liegen
      • Bakteriologische Kultur
    • EBV-PCR in Ausnahmefällen
    • Multiplex-PCR oder Schnelltestverfahren auf virale Tonsillitiserreger sind prinzipiell möglich, aber aufgrund fehlender therapeutischer Konsequenz i.d.R. nicht sinnvoll
  • Besonderheiten bei Verdacht auf EBV
    • Erregerspezifische Serologie
    • Erregernachweis
  • Besonderheiten bei Verdacht auf Diphtherie
  • Nicht empfohlen werden

Bei Risikofaktoren (chronische Systemerkrankungen, Immunsuppression, ARF/APSGN in der Eigen- oder Familienanamnese, V.a. Scharlach oder sehr hoher Inzidenz von GAS-Infektionen) sollten fallorientiert Laboruntersuchungen erfolgen und die Indikation zur Antibiotikatherapie großzügig gestellt werden! [4]

Eine asymptomatische Person hat auch bei positiven paraklinischen Parametern keine β-hämolysierende Streptokokken-Tonsillitis. Sie wird als Träger bezeichnet!

Scoring-Systeme zur Differenzierung einer Tonsillitis

  • Trotz des günstigen Verlaufes der akuten, nicht-obstruierenden Tonsillitis wird beim Verdacht auf eine Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken eine Antibiose empfohlen
  • Differenzierung zwischen viraler und durch β-hämolysierende Streptokokken ausgelöster Tonsillitis soll anhand klinischer Scores erfolgen
  • Auswertung: Empfohlener Algorithmus ab dem Alter von 3 J. [1]
    • McIsaac-/Centor-Score ≤2 Punkte: Wahrscheinlich virale Genese
      • Bei günstigem Spontanverlauf: Keine weitere Diagnostik und symptomatische Therapie
      • Bei fehlender Spontanremission, relevanter Krankheitsschwere oder unilateralem Befall: Rachenabstrich mit Schnelltest bzw. Kultur
      • Bei Streptokokken-A-Nachweis zusätzlich Antibiotikatherapie (s.u.)
    • McIsaac-/Centor-Score ≥3 Punkte: Wahrscheinlich Streptokokken-A-Tonsillitis
      • Rachenabstrich mit Schnelltest bzw. Kultur → Immer symptomatische Therapie
      • Bei Nachweis oder V.a. Streptokokken-A-Tonsillitis zusätzlich Antibiotikatherapie (s.u.)

Diphtherie ist ein Sonderfall: Jeder klinische Verdacht auf Diphtherie ist ein Notfall und erfordert die unmittelbare stationäre Einweisung und Abklärung ohne Abwägung mittels Scoring-System!

Einfacher Centor-Score: Geeignet für Patienten ≥15 J.

Symptom Punkte
Körpertemperatur (in der Anamnese) >38 °C 1
Kein Husten 1
Zervikale Lymphknotenschwellung 1
Tonsillenschwellung oder -exsudat 1
Centor-Score

Punktsumme

Wahrscheinlichkeit: β-hämolysierende Streptokokken im Rachenabstrich

0 ∼2,5%
1 ∼6–7%
2 ∼15%
3 ∼30–35%
4 ∼50–60%

Centor-Score (Rechner)

Modifizierter Centor-Score (McIsaac-Score): Geeignet für Patienten ≥3 J.

Symptome Punkte
Körpertemperatur (in der Anamnese) >38 °C 1
Kein Husten 1
Zervikale Lymphknotenschwellung 1
Tonsillenschwellung oder -exsudat 1
Alter 3–14 J. 1
Alter 15–44 J. 0
Alter ≥45 J. -1
Modifizierter Centor-Score (McIsaac-Score)

Punktsumme

Wahrscheinlichkeit: β-hämolysierende Streptokokken im Rachenabstrich

-1 oder 0 1%
1 10%
2 ∼17%
3 ∼35%
4 oder 5 ∼50%

McIsaac-Score (Rechner)

Vorgehen NACH akuter β-hämolysierender Streptokokken-A-Tonsillitis

Entgegen der weit verbreiteten Auffassung gilt nach aktueller Leitlinie die Empfehlung:

  • Keine routinemäßigen Verlaufskontrollen des Rachenabstrichs
  • Keine routinemäßigen Blut- und Urinuntersuchung oder kardiologische Diagnostik (EKG)

Pathologie

Histologische Grundlagen: Tonsillae palatinae (Gaumenmandeln) [1][2]

Aufbau

Funktion

Akute Tonsillitis

Rezidivierende akute Tonsillitis

  • Wiederholte akute Tonsillitiden führen zur
    • Fibrosierung der Tonsille
    • Ausbreitung der Entzündung auf das Peritonsillargewebe („Peritonsillitis“)
    • Fixierung der Tonsille in ihrem Bett: fehlende Luxierbarkeit
  • Tonsillengröße hat kaum Bedeutung im Hinblick auf die Diagnose einer rezidivierenden akuten Tonsillitis

Differentialdiagnosen

Klassische Form der akuten Tonsillitis

Erreger/Ätiologie Lokalbefund Klinische Besonderheiten

Akute Tonsillitis

(Angina tonsillaris)

  • Variable Klinik
  • Eine reine Tonsillitis ohne Pharyngitis liegt selten vor

Häufige Differentialdiagnosen der akuten Tonsillitis

Erreger/Ätiologie Lokalbefund Klinische Besonderheiten

Akute Pharyngitis [3]

  • Erregerspektrum wie Angina tonsillaris
  • Gerötete granulierende (körnige) Rachenschleimhaut
  • Zähe Schleimhautauflagerungen
  • Ggf. eitrige Stippchen
  • Ggf. mitbetroffene Tonsillen (Tonsillopharyngitis)
  • Variable Klinik
Seitenstrangangina
  • Erregerspektrum wie Angina tonsillaris
  • Rötung der Plica salpingopharyngea
  • Gerötete granulierende Rachenschleimhaut
  • Ggf. eitrige Stippchen
  • Variable Klinik
  • Sonderform der (Tonsillo‑)Pharyngitis
  • Vor allem bei bereits tonsillektomierten Patienten

Herpangina

(Zahorsky-Krankheit)

  • Herpesähnliche Bläschen (multiple kleine Bläschen mit rotem Hof) im gesamten Rachenraum und an den Tonsillen
  • Besonders betroffen: Vordere Gaumenbögen
  • Im Verlauf fibrinbedeckte Ulzerationen
  • Grippeartiger Verlauf mit reduziertem Allgemeinzustand
  • Hohes Fieber
  • Hals- und Schluckschmerzen
  • Häufig im Schul- und Jugendalter (meist im Sommer) [5]
  • Therapie: Symptomatisch
Angina durch Infektiöse Mononukleose
  • Fieberhafte Angina tonsillaris (gerötete, vergrößerte Tonsillen mit weiß-gräulichen Belägen) oder Pharyngitis
  • Generalisierte Lymphknotenschwellungen
  • Evtl. Organ-/Hautbeteiligung
  • Gabe von Aminopenicillin kontraindiziert!
Tonsillenhyperplasie
  • Meist beidseitig
  • Keine Beläge

Sonderformen der akuten Tonsillitis

Erreger/Ätiologie Lokalbefund Klinische Besonderheiten
Angina agranulocytotica
Angina durch Candida albicans
  • Entzündung der Mundschleimhaut und der Tonsillen mit weißlichen, abstreifbaren Belägen („Soor“)
  • Auftreten bei systemischer oder lokaler Immunschwäche (bspw. durch die Anwendung inhalativer Corticosteroide)
  • Siehe auch: Soor-Stomatitis - Therapie
Tonsillitis bei Tuberkulose
  • Verkäsende, ulzerierende Gaumentonsillen (flache Ulzera mit granulierenden Rändern)
  • Sehr selten

Angina specifica (Tonsillen-Lues)

  • Stadium 1: Bläschen in der Mundhöhle, ulzeriert im Verlauf
  • Stadium 2: Schwellung und rote Verfärbung der Tonsillen, kleine dunkelrote Enantheme, später Papeln
  • Stadium 3: Schmerzloses Gumma
Mandel- bzw. Rachen-Diphtherie
  • Angina tonsillaris mit Pseudomembranen
  • Entzündung überschreitet meist Tonsillen und blutet leicht
  • Faulig-süßlicher Mundgeruch
Angina Plaut-Vincenti
  • Ausgeprägter Lokalbefund
  • Meist einseitige ulzeröse Veränderung der Gaumenmandel mit Schluckbeschwerden
  • Starker Foetor ex ore

Weitere Differentialdiagnosen

Erreger/Ätiologie Lokalbefund Klinische Besonderheiten

Angina Ludovici

  • Schluckbeschwerden, Kieferklemme
  • Schwellung und Bewegungseinschränkung der Zunge mit Sprechstörung
  • Starkes Krankheitsgefühl, Fieber
  • Auftreten meist im Anschluss an Stomatitis, Karies, Infekt der oberen Atemwege oder Zungengrundtonsillitis
  • Siehe auch: Angina Ludovici

Peritonsillarabszess

  • Häufig aerob-anaerobe Mischinfektion
    • Streptococcus pyogenes (aerob) plus
    • Fusobacterium necrophorum oder
    • Peptostreptokokken oder
    • Prevotella spp. (anaerob)
  • Meist einseitiger Befund
  • Asymmetrie bei Inspektion mit Verdrängung der Uvula zur Gegenseite
  • Schwellung lateral der Gaumenmandel mit Verlagerung derselben nach medial
  • Kurz vor Spontanperforation durchschimmernder Abszess
  • Rasch progrediente Schluckschmerzhaftigkeit bis zur Schluckunfähigkeit
  • Kloßige Sprache
  • Eingeschränkte Mundöffnung, Schmerzen beim Kauen

Malignom

(insb. Lymphom)

  • Meist einseitige Schwellung

Eine sichere Differenzierung zwischen viraler und bakterieller Genese der Tonsillitis kann nur unter Berücksichtigung von anamnestischen Angaben, klinischen Symptomen und Laborbefunden erfolgen!

Siehe auch: Sonderformen und Differentialdiagnosen der Angina tonsillaris

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Konservativ

Wird klinisch eine EBV-Tonsillitis mit einer bakteriellen Tonsillitis verwechselt und fälschlicherweise ein Aminopenicillin gegeben, wird dadurch häufig ein Arzneimittelexanthem ausgelöst!

Operativ

Postoperativ dürfen aufgrund des Blutungsrisikos keine gerinnungshemmenden Schmerzmedikamente wie Acetylsalicylsäure (ASS) gegeben werden!

Konservatives Management

Symptomatische Therapie der akuten Tonsillitis

Wird klinisch eine EBV-Tonsillitis mit einer bakteriellen Tonsillitis verwechselt und fälschlicherweise ein Aminopenicillin gegeben, kann dadurch ein Arzneimittelexanthem ausgelöst werden!

Antibiotikatherapie bei Streptokokken-Tonsillopharyngitis [1]

Der Spontanverlauf der akuten nicht-obstruierenden Tonsillopharyngitis ist i.d.R. günstig, mit und ohne Nachweis von β-hämolysierenden Streptokokken. Die Indikation einer Antibiotikatherapie sollte daher kritisch gestellt und dabei folgende Punkte bedacht werden.

Penicillin V (z.B. Infectocillin®--------------)

  • Indikation: Mittel der 1. Wahl
  • Darreichungsformen
    • Saft
    • Trinktabletten
    • Tabletten .
  • Dosierungsempfehlungen
    • Zugelassen ab dem Geburtsalter (nicht zugelassen für Frühgeborene)
    • Kinder 3–14 J. [2]
    • Kinder ≥15 J. und Erwachsene
  • Zu beachten

Benzathin-Penicillin V (Phenoxymethylpenicillin-Benzathin) (z.B. Infectobicillin®----------------)

  • Indikation: Alternative (nur bei Kindern von 3–14 J. empfohlen)
  • Darreichungsform Saft
  • Dosierungsempfehlungen
    • Zugelassen ab dem Geburtsalter (nicht zugelassen für Frühgeborene)
    • Kinder 3–14 J.
  • Zu beachten

Cephalosporin der 1. Generation (z.B. Cefadroxil) (z.B. Grüncef®--------, Cefadroxil Hexal®------)

  • Indikation: Bei Therapieversagen von Penicillin V, häufigen Rezidiven oder Indikationen, die einer zuverlässigen Eradikation von β-hämolysierenden Streptokokken bedürfen
  • Darreichungsformen
    • Saft
    • Tabletten
  • Dosierungsempfehlungen
    • Zugelassen ab dem Alter von 28 Lebenstagen
    • Kinder 3–14 J.
    • Kinder ≥15 J. und Erwachsene
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergien gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile, bei Penicillinallergie Kreuzreaktion möglich
    • Ab GFR <50 mL/min ist eine individuelle Dosisanpassung erforderlich
    • Abschwächende Wirkung durch zeitgleiche ACC-Gabe
    • Reversible Blutbild- und Serumveränderungen möglich (Transaminasen↑, AP↑, Neutropenie, Agranulozytose, Anämie)

Erythromycin-Estolat (z.B. Infectomycin®-------------)

  • Indikation: Bei Penicillinallergie: 1. Wahl (10–12% Resistenzlage)
  • Darreichungsformen
    • Saft
    • Granulat
    • Tabletten
  • Dosierungsempfehlungen
    • Zugelassen ab dem Geburtsalter
    • Kinder 3–14 J.
    • Kinder ≥15 J. und Erwachsene
  • Zu beachten

Clindamycin (z.B. Sobelin®--------)

  • Indikation: Bei Penicillinallergie: 2. Wahl (5 % Resistenzlage) [6][1]
  • Darreichungsformen
    • Saft
    • Tabletten
    • Injektionslösung
  • Dosierungsempfehlungen:
    • Zugelassen ab dem Alter von 1 Monat
    • Orale Applikation
      • Kinder 1 Mon.–12 J.
      • Kinder ≥13 J. und Erwachsene
    • Intravenöse Applikation
      • Kinder 1 Mon.–12 J..
      • Kinder ≥13 J. und Erwachsene
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergien gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder neuromuskulären Erkrankungen (z.B. Myasthenie)
    • Bei schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz Überwachung der Plasmaspiegel und ggf. Dosisreduktion oder alternativ verlängertes Dosierungsintervall von 8–12 Std.
    • Bei i.v. Applikation
      • Keine parenterale Gabe bei jungen Säuglingen (enthält Benzylalkohol)
      • Keine unverdünnte Applikation
      • Kein Mischen mit Ampicillin, Elektrolyten, Barbituraten oder Phenytoin
      • Nicht zu schnell injizieren (Blutdruckabfall!)
    • Gut wirksam gegen grampositive Keime und Anaerobier

Nicht empfohlen werden

Bei Beschwerdepersistenz >48 Std. nach Beginn der Antibiotikatherapie

  • Prüfung der Compliance
  • Ggf. Reevaluation der Diagnose
  • Häufig paralleles Vorliegen einer bakteriellen und einer viralen Infektion, die sich durch Antibiotika nicht beeinflussen lässt

Die Beratung von Patienten bzw. Eltern ist wichtig für die Compliance und den Therapieerfolg: Eine Symptombesserung ist nicht gleichbedeutend mit einer Bakterienelimination; daher sollte die Therapie immer bis zum Ende fortgeführt werden!

Operatives Management

Tonsillektomie (TE)

Indikationen [1][7]

  • Rezidivierende akute Tonsillitis
    • Entscheidungsgrundlage
      • Zahl der Episoden in den letzten 12 Mon.
        • <3 Episoden: Tonsillektomie ist keine Option
        • 3–5 Episoden: Tonsillektomie ist eine mögliche Option, wenn sich innerhalb der nächsten 6 Mon. weitere Episoden ereignen sollten und die Zahl 6 (innerhalb von 12 Mon.) erreicht wird
        • ≥6 Episoden: Tonsillektomie ist eine therapeutische Option
    • Paradise-Kriterien (obsolete Kriterien zur Indikationsstellung der TE bei rezidivierender akuter Tonsillitis)
      • ≥7 Episoden im vorausgegangenen Jahr oder
      • ≥5 Episoden in jedem der beiden vorausgegangenen Jahre oder
      • ≥3 Episoden in jedem der drei vorausgegangenen Jahre
      • Eine Tonsillitisepisode wird hier wie folgt definiert
  • Weitere Indikationen (unabhängig vom Vorliegen einer rezidivierenden akuten Tonsillitis) [7]

Operatives Vorgehen

  • Kurzbeschreibung: Kaliberstärkere Gefäße an der Außenseite der Tonsillenkapsel werden durchtrennt und durch Nähte oder elektrochirurgische Maßnahmen verschlossen
    • „Heiße“ Dissektion mit elektrochirurgischen Instrumenten (z.B. monopolare und bipolare Koagulation, LASER und Radiofrequenzgeräte)
    • „Kalte“ Dissektion ohne elektrischen Strom
  • OP-Methoden
    • Bei Tonsillektomie ohne elektrochirurgische Maßnahmen (bei Dissektion und/oder intraoperativer Blutungsstillung)
      • Eingeschränkte intraoperative Übersicht wegen des Blutaustritts
      • Scheinbar erhöhtes Risiko von Primärblutungen
    • Bei Tonsillektomie mit elektrochirurgischen Maßnahmen (bei Dissektion und/oder intraoperativer Blutungsstillung)
      • Scheinbar erhöhtes Risiko von Blutungen insgesamt
      • Insb. erhöhtes Risiko von Sekundärblutungen
    • Tonsillektomie à chaud: Beim Peritonsillarabszess erfolgt die Abszesstonsillektomie nur bei Auftreten von Komplikationen durch den Abszess bzw. bei Therapieversagen konservativer Maßnahmen

Postoperative Beschwerden und Komplikationen nach Tonsillektomie [2]

  • Postoperative Schmerzen
  • Therapiebedürftige Nachblutungen: Häufigste bedrohliche Komplikation (in ca. 5% aller Tonsillektomien )
    • Primärblutungen (<24 Std.) am OP-Tag, wenn die vasokonstriktiven Anästhetika nachlassen
    • Sekundärblutungen (>24 Std.) meist am 5.–8. postoperativen Tag, wenn sich die Fibrinbeläge der Wunde ablösen
    • Meist erfolgt die Blutung aus dem Stromgebiet der A. facialis
    • Nachblutungen sind nicht immer therapiebedürftig, im Einzelfall aber ein lebensbedrohlicher Notfall!

Eine Tonsillektomie sollte aufgrund des Nachblutungsrisikos stets stationär erfolgen! Die Möglichkeit, zeitnah chirurgisch intervenieren zu können, ist lebenswichtig!

Jede Nachblutung bedarf einer Krankenhauseinweisung mittels RTW! Auch eine initial leichtgradige Blutung kann innerhalb kurzer Zeit dramatisch werden. Das Legen eines i.v. Zugangs und das Bereitstellen von Blutkonserven sollte immer sofort erfolgen!

Postoperativ dürfen aufgrund des Blutungsrisikos keine gerinnungshemmenden Schmerzmedikamente wie Acetylsalicylsäure (ASS) gegeben werden!

Tonsillotomie (TT) [1]

Klassifikation der Tonsillengröße nach Brodsky
Brodsky-Grad Einengung des Oropharynxdurchmessers um
0 0%
1 <25%
2 <50%
3 <75%
4 >75%

Indikationen

Trotz zahlreicher Vorteile dieses Verfahrens wird die Tonsillotomie insgesamt immer noch seltener durchgeführt als die Tonsillektomie.

  • Rezidivierende akute Tonsillitis: Tonsillengröße >Brodsky-Grad 1
    • Entscheidungsgrundlage
      • Zahl der Episoden in den letzten 12 Mon.
        • <3 Episoden: Tonsillotomie ist keine Option
        • 3–5 Episoden: Tonsillotomie ist eine mögliche Option, wenn sich innerhalb der nächsten 6 Mon. weitere Episoden ereignen sollten und die Zahl 6 (innerhalb von 12 Mon.) erreicht wird
        • ≥6 Episoden: Tonsillotomie ist eine therapeutische Option
  • Massive Tonsillenhyperplasie („kissing tonsils“)
    • Auftreten insbesondere im Kindesalter
    • Indikationskriterien in der klinischen Praxis [2]
      • Obstruktion der Atemwege durch extreme Tonsillenhypertrophie mit daraus resultierender alveolärer Hypoventilation
      • Gestörtes kraniofaziales (oder Zahn‑)Wachstum infolge Atemwegsobstruktion
      • Obstruktives Schlafapnoesyndrom (sog. OSAS) ggf. mit daraus folgender Tagesmüdigkeit
      • Gedeih- und Entwicklungsstörung durch Schluckbeeinträchtigung

Weitere Aspekte

  • Eine Altersbeschränkung für die TT lässt sich nicht rechtfertigen
  • Stattgehabte Tonsillitiden sind keine Kontraindikation
  • Trotz inkompletter Tonsillenentfernung zeigt sich keine niedrigere Reduktionsrate der Halsschmerzepisoden bei jugendlichen Erwachsenen im Vergleich zur TE
  • Abszedierungen im verbleibenden Tonsillengewebe sind nicht typisch
  • Rezidive von Tonsillenhyperplasie oder Tonsillitiden innerhalb des ersten postoperativen Jahres <10%

Operatives Vorgehen

  • Es stehen unterschiedliche Methoden zur Teilentfernung (Volumenreduktion) der Gaumenmandel zur Verfügung, bei denen die Tonsillenkapsel erhalten bleibt. Die Überlegenheit eines bestimmten Verfahrens war bisher nicht nachweisbar.
    • Tonsillotomie (TT)
    • Subtotale/intrakapsuläre/partielle Tonsillektomie (SIPT)
    • Radiofrequenz-induzierte Thermotherapie (RFITT) und Tonsillenablation (TA)

Vorteile der Tonsillotomie gegenüber der Tonsillektomie

  • Kürzere OP-Zeit
  • Geringerer intraoperativer Blutverlust
  • Kürzeres Zeitintervall bis zum Kostaufbau
  • Geringere postoperative Schmerzen und kürzerer Zeitraum der Analgetikaeinnahme
  • Niedrigere postoperative Komplikationsrate (wie Dehydratation, revisionspflichtige Blutungen)

Eine Tonsillotomie sollte aufgrund des Nachblutungsrisikos stets stationär erfolgen! Die Möglichkeit, zeitnah chirurgisch intervenieren zu können, ist lebenswichtig!

Jede Nachblutung bedarf einer Krankenhauseinweisung mittels RTW! Auch eine initial leichtgradige Blutung kann innerhalb kurzer Zeit dramatisch werden. Das Legen eines i.v. Zugangs und das Bereitstellen von Blutkonserven sollte immer sofort erfolgen!

Postoperativ dürfen aufgrund des Blutungsrisikos keine gerinnungshemmenden Schmerzmedikamente wie Acetylsalicylsäure (ASS) gegeben werden!

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

Meldepflicht

Gemäß dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht keine bundesweite Meldepflicht für die Tonsillitis im Allgemeinen. Es gibt jedoch eine amtliche Meldepflicht für einige Situationen und Erreger.

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

J03.-: Akute Tonsillitis

J35.-: Chronische Krankheiten der Gaumenmandeln und der Rachenmandel

Tonsillitis-Sonderformen

Akute Pharyngitis

Chronische Pharyngitis

J36: Peritonsillarabszess

Mundbodenphlegmone

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.