• Klinik

Abort und drohende Frühgeburtlichkeit

Abstract

Von einem Abort oder einer Fehlgeburt spricht man, wenn eine Schwangerschaft vorzeitig mit der Geburt eines leblosen Neugeborenen endet, dessen Geburtsgewicht unter 500 Gramm liegt. Ursächlich können unter anderem hormonelle oder anatomische Schwangerschaftshemmnisse, Entwicklungsstörungen der fetoplazentaren Einheit oder äußere Einflüsse sein. Unter den verschiedenen Abortformen nimmt der Abortus imminens (drohender Abort) eine Sonderstellung ein, da dieser mittels strenger Bettruhe und ggf. Tokolyse noch aufzuhalten ist. Bei allen übrigen Formen ist das Fehlgeburtsgeschehen bereits zu weit vorangeschritten und es kommt als ärztliche Handlung lediglich eine Kürettage in Frage, um die Abortreste aus der Gebärmutter zu entfernen und eine Infektion mit der Gefahr eines febrilen bzw. septischen Aborts zu vermeiden. Von einer Fehlgeburt unterschieden werden die Begriffe der Tot- und Lebendgeburt: Sobald ein totes Neugeborenes ein Geburtsgewicht von 500 Gramm überschreitet, gilt es als Totgeburt und muss standesamtlich beurkundet und ordnungsgemäß bestattet werden. Das gleiche Vorgehen gilt für die Lebendgeburt, bei der es sich um ein Kind handelt, das lebend geboren wird, aber kurz nach der Geburt stirbt.

Definition

  • Abort/Fehlgeburt: Neugeborenes, welches keine Lebenszeichen zeigt und <500g wiegt
    • Frühabort: Bis 16. SSW p.m.
    • Spätabort: Ab 16. SSW bis 22.-24. SSW p.m.
    • Es erfolgt keine standesamtliche Beurkundung; eine Bestattung ist nicht vorgeschrieben
  • Totgeburt: Neugeborenes, welches keine Lebenszeichen zeigt und 500g wiegt
    • Standesamtliche Sterbefallbeurkundung vorgeschrieben sowie Pflicht zur Bestattung
  • Lebendgeburt: Zeigt ein Neugeborenes nach Entbindung Lebenszeichen, so gilt die Geburt als Lebendgeburt, auch wenn das Kind unmittelbar nach der Geburt verstirbt
    • Standesamtliche Sterbefallbeurkundung vorgeschrieben sowie Pflicht zur Bestattung
  • Habitueller Abort: Drei oder mehr aufeinanderfolgende Fehlgeburten vor der 20. SSW

Ätiologie

Maternal

Fetoplazentar

Iatrogen

Symptome/Klinik

Abortform Bedeutung Zeichen
Abortus imminens drohender Abort reversibel
  • atypische Blutungen
  • Muttermund geschlossen
  • Vitalzeichen normal
  • HCG-Entwicklung normal
  • → Bettruhe und ggf. Tokolyse als Therapie
Abortus incipiens beginnender Abort irreversibel
  • starke pathologische Blutungen
  • Muttermund evtl. noch geschlossen (später offen)
  • Vitalzeichen reduziert oder fehlend bei sonographisch sichtbarem Embryo
Missed abortion verhaltener Abort irreversibel
  • keine Blutungen
  • keine Vitalzeichen
  • Muttermund geschlossen
  • kein Uteruswachstum mehr
Abortus incompletus unvollständiger Abort irreversibel
  • persistierende vaginale Blutungen
  • starke Schmerzen
  • Muttermund geöffnet
Abortus completus vollständiger Abort irreversibel
  • spontanes Aufhören der Blutungen

Verlaufs- und Sonderformen

Abortivei

  • Synonyme: Molenschwangerschaft, Windei
  • Definition: Bei weitestgehend intaktem Trophoblast Entwicklungsstörung der Plazentazotten mit konsekutivem Fruchttod (Absterben der Embryonalanlage)
  • Symptome/Klinik: Innerhalb weniger Tage Spontanabort
  • Therapie: In der Regel keine Behandlung erforderlich, ggf. stumpfe Abrasio bei Plazentaresten oder Blutungen

Therapie

Therapie

Tokolyse (bei Abortus imminens)

Die medikamentöse Wehenhemmung (Tokolyse) soll das Risiko einer Frühgeburt und damit verbundener (Langzeit‑)Schäden für das Kind reduzieren, indem die Schwangerschaft um einige Tage verlängert wird. Die gewonnene Zeit kann genutzt werden, um eine Lungenreifeinduktion und/oder eine intrauterine Verlegung in ein Perinatalzentrum durchzuführen.

Während der Durchführung einer Tokolyse müssen regelmäßige CTG-Kontrollen stattfinden!

Glucocorticoide zur Lungenreifung (Lungenreifeinduktion)

Die Lungenreifeinduktion wird auch als RDS-Prophylaxe (RDS steht für Acute Respiratory Distress Syndrome) bezeichnet. Die Verabreichung von Glucocorticoiden induziert dabei eine schnellere Reifung der Surfactant-produzierenden Typ 2-Pneumozyten.

  • Indikation: Lungenreifungsbehandlung zur Vermeidung eines Atemnotsyndroms
    • Zwischen Erreichen der Lebensfähigkeit (23.-24. SSW) und Abschluss der Lungenreife (33.-34. SSW) bei drohender oder medizinisch indizierter Frühgeburt
  • Durchführung: 12mg Betamethason intramuskulär, einmalige Wiederholung mit 12mg nach 24 Stunden

Abortkürettage (bei Abortus incipiens / incompletus / Missed abortion)

  • Indikation: Standardmaßnahme bei Abortus incipiens / incompletus / Missed abortion
  • Durchführung
  • Kritik: Aufgrund des Gebärmuttertraumas, einer in einigen Studien gezeigten erhöhten Sterblichkeit und der psychischen Belastung der Operation steht die in Deutschland standardmäßig durchgeführte Abortkürettage in der Kritik. In einigen Ländern wird ein konservatives abwartendes Vorgehen (Überwachung, adäquate Schmerztherapie, antibiotische Abdeckung, etc.) bevorzugt.

Bei Rhesus-negativen Patientinnen immer an die Anti-D-Prophylaxe denken!

Cerclage der Zervix

Bei der Cerclage handelt es sich um eine operative Zervixumschlingung, die dazu dient, die Haltefunktion der Zervix zu verbessern bzw. wiederherzustellen und so einem Abort oder einer Frühgeburt vorzubeugen.

  • Indikationen
    • Prophylaktisch z.B. bei Mehrlingsschwangerschaft oder Zustand nach mehreren Aborten in der Spätschwangerschaft
    • Therapeutisch bei drohender/beginnender vorzeitiger Öffnung des Muttermundes
  • Komplikationen
    • Lokale und systemische Infektionen
    • Auslösen eines vorzeitigen Blasensprungs oder einer vorzeitigen Wehentätigkeit durch die Operation
    • Verletzung der Zervix
    • Uterusruptur bei der Geburt

Methoden des Schwangerschaftsabbruches (Interruptio)

Die rechtlichen Grundlagen des Schwangerschaftsabbruchs werden in dem Kapitel Schwangerschaftsabbruch und Fertilisationsrecht abgehandelt.

"Pille danach"

  • Ulipristalacetat (aktueller Standard der Notfallkontrazeption) oder Levonorgestrel (Gestagen)
    • Unterdrückt die Ovulation, ist also kein Abortivum im eigentlichen Sinne
    • Einnahme bis 72 Stunden nach Geschlechtsverkehr
    • Erfolgsrate: Bei Einnahme im 72-Stundenfenster ca. 98%, bei späterer Einnahme erhöht sich der Anteil ungewollter Schwangerschaften

Bis zur 14. SSW p.m. (12. SSW p.c.)

  • Operativ
  • Medikamentös
    • Nur bis zur 9. SSW p.m. (63. Tag) möglich!
    • Durchführung
      1. Orale Gabe eines Antigestagens (Mifepriston) → Öffnen des Muttermundes und Ablösung der Gebärmutterschleimhaut
      2. Am Folgetag: Gabe eines Prostaglandin-Vaginalzäpfchens → Kontraktion der Gebärmutter und Ausstoßung des abgestorbenen Embryos

Nach der 14. SSW p.m. (12. SSW p.c.)

  • Abortinduktion
    • Gabe eines Prostaglandin-Vaginalzäpfchens zur Muttermundserweichung
    • Induktion der Wehentätigkeit mittels Sulproston i.v. oder Mifepriston/Misoprostol
    • Vaginale Entbindung des Fetus
    • Evtl. manuelle Plazentalösung oder Nachkürettage
    • Gabe von Oxytocin i.v. zur Uteruskontraktion
    • Ca. ab 22. SSW : Gabe von Kaliumchlorid oder Unterbindung der Nabelschnurzufuhr → Fetozid durch Herzstillstand

Komplikationen

  • Febriler Abort: Infektion des Endometriums im Verlauf eines Abortgeschehens
    • Anstieg von Körpertemperatur und Infektparametern
    • Unterbauchschmerzen, evtl. eitriger vaginaler Ausfluss
  • Septischer Abort: Entspricht dem febrilen Abort mit Erfüllung weiterer Sepsis-Kriterien
  • Dead-fetus-Syndrom: Bei einem >4 Wochen bestehenden verhaltenen Abort kann es durch die Freisetzung proteolytischer und fibrinolytischer Enzyme zu einer Gerinnungsaktivierung bis hin zu einer Verbrauchskoagulopathie kommen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Schwangerschaft mit abortivem Ausgang (O00O08)

  • Exklusive: Fortbestehen der Schwangerschaft bei Mehrlingsschwangerschaft nach Fehlgeburt eines oder mehrerer Feten (O31.1)
  • Die folgenden vierten Stellen sind bei den Kategorien O03O06 zu benutzen:
    • Hinweis: Inkompletter Abort schließt Retention von Konzeptionsprodukten nach Abort ein.
    • .0 Inkomplett, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
      • Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
    • .1 Inkomplett, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
      • Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
    • .2 Inkomplett, kompliziert durch Embolie
      • Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
    • .3 Inkomplett, mit sonstigen und nicht näher bezeichneten Komplikationen
      • Mit Zuständen, die unter O08.3-O08.9 aufgeführt sind
    • .4 Inkomplett, ohne Komplikation
    • .5 Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
      • Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
    • .6 Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
      • Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
    • .7 Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Embolie
      • Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
    • .8 Komplett oder nicht näher bezeichnet, mit sonstigen und nicht näher bezeichneten Komplikationen
      • Mit Zuständen, die unter O08.3-O08.9 aufgeführt sind
    • .9 Komplett oder nicht näher bezeichnet, ohne Komplikation

Formen des Aborts

  • O03.-: Spontanabort
    • Inklusive: Fehlgeburt
  • O04.-: Ärztlich eingeleiteter Abort
  • O05.-: Sonstiger Abort
  • O06.-: Nicht näher bezeichneter Abort
    • Inklusive: Eingeleiteter Abort o.n.A.

O07.-: Misslungene Aborteinleitung

  • Inklusive: Misslungene Abortinduktion
  • Exklusive: Inkompletter Abort (O03O06)
  • O07.0: Misslungene ärztliche Aborteinleitung, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
    • Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
  • O07.1: Misslungene ärztliche Aborteinleitung, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
    • Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
  • O07.2: Misslungene ärztliche Aborteinleitung, kompliziert durch Embolie
    • Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
  • O07.3: Misslungene ärztliche Aborteinleitung mit sonstigen oder nicht näher bezeichneten Komplikationen
    • Mit Zuständen, die unter O08.3O08.9 aufgeführt sind
  • O07.4: Misslungene ärztliche Aborteinleitung ohne Komplikation
    • Misslungene ärztliche Aborteinleitung o.n.A.
  • O07.5: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
    • Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
  • O07.6: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
    • Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
  • O07.7: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung, kompliziert durch Embolie
    • Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
  • O07.8: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung mit sonstigen oder nicht näher bezeichneten Komplikationen
    • Mit Zuständen, die unter O08.3O08.9 aufgeführt sind
  • O07.9: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung ohne Komplikation
    • Misslungener Abortversuch o.n.A.

O08.-: Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft

P96.-: Sonstige Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.