• Klinik
  • Arzt

Abort, drohende Frühgeburtlichkeit und intrauteriner Fruchttod

Abstract

Von einem Abort oder einer Fehlgeburt spricht man, wenn eine Schwangerschaft vorzeitig mit der Geburt eines leblosen Neugeborenen endet, dessen Geburtsgewicht unter 500 Gramm liegt. Ursächlich können u.a. hormonelle oder anatomische Schwangerschaftshemmnisse, Entwicklungsstörungen der fetoplazentaren Einheit oder äußere Einflüsse sein. Unter den verschiedenen Abortformen nimmt der Abortus imminens (drohender Abort) eine Sonderstellung ein, da dieser mittels strenger Bettruhe und ggf. Tokolyse noch aufzuhalten ist. Bei allen übrigen Formen ist das Fehlgeburtsgeschehen bereits zu weit vorangeschritten und es kommt als ärztliche Handlung lediglich eine Kürettage infrage, um die Abortreste aus der Gebärmutter zu entfernen und eine Infektion mit der Gefahr eines febrilen bzw. septischen Aborts zu vermeiden. Von einer Fehlgeburt unterschieden werden die Begriffe „Tot“- und „Lebendgeburt“: Sobald ein totes Neugeborenes ein Geburtsgewicht von 500 Gramm überschreitet, gilt es als Totgeburt und muss standesamtlich beurkundet und ordnungsgemäß bestattet werden. Das gleiche Vorgehen gilt für ein lebend geborenes Kind (Lebendgeburt), welches jedoch nach der Geburt verstirbt. Die Diagnose eines in utero verstorbenen Fötus nach 24+0 SSW wird als intrauteriner Fruchttod bezeichnet. Er mündet in eine Totgeburt.

Eine Frühgeburt bezeichnet ein Neugeborenes vor der abgeschlossenen 37. SSW (bis 36+6 SSW). Eine drohende Frühgeburt kann sich durch einen frühen vorzeitigen Blasensprung, eine vorzeitige Wehentätigkeit oder auch symptomlos durch eine Zervixinsuffizienz ankündigen. Aufgrund erhöhter peripartaler Morbidität und Mortalität Frühgeborener werden daher abhängig vom Gestationsalter verschiedene Maßnahmen ergriffen (Tokolyse, Lungenreifeinduktion, peripartale antibiotische Therapie), um eine drohende Frühgeburt abzuwenden bzw. das Komplikationsrisiko zu minimieren.

Definition

Allgemeine Begriffserklärung

Abort

Übersicht

Abortform Bedeutung Zeichen
Abortus imminens Drohender Abort reversibel
Abortus incipiens Beginnender Abort irreversibel
  • Symptomatik: Starke pathologische Blutungen ex utero, evtl. Unterbauchschmerzen
  • Klinische Untersuchung: Muttermund evtl. noch geschlossen (später offen)
  • Sonographie: Vitalzeichen reduziert oder fehlend bei sonographisch sichtbarem Embryo
Missed Abortion Verhaltener Abort irreversibel
Abortus incompletus Unvollständiger Abort irreversibel
  • Symptomatik: Persistierende vaginale Blutungen ex utero, überperiodenstark, starke Schmerzen
  • Klinische Untersuchung: Muttermund geöffnet, Uterus klein und hart
  • Sonographie: Kein Embryo darstellbar, Schwangerschaftsreste darstellbar
Abortus completus Vollständiger Abort irreversibel
  • Symptomatik: Vaginale, überperiodenstarke Blutung ex utero, evtl. spontanes Sistieren der Blutungen
  • Klinische Untersuchung: Muttermund geöffnet
  • Sonographie: Keine Fruchthöhle oder embryonalen Anteile darstellbar

Sonderform Abortivei

  • Synonyme: Molenei, Windei
  • Definition: Bei weitestgehend intaktem Trophoblasten Entwicklungsstörung der Plazentazotten mit konsekutivem Fruchttod (Absterben der Embryonalanlage)
  • Symptome/Klinik
  • Therapie: I.d.R. keine Behandlung erforderlich (spontaner Abgang), ggf. stumpfe Abrasio bei Plazentaresten oder Blutungen

Epidemiologie

Korrelation zwischen Abortrate und Alter der Schwangeren [4][2]
Alter Wahrscheinlichkeit eines Aborts

<35 Jahre

Ca. 25%

40 Jahre

Ca. 40%

>45 Jahre

>50%

Ätiologie

Maternal [5]

Fetoplazentar

Iatrogen

Symptome/Klinik

Die klinische Symptomatik richtet sich nach der Abortform, ein Abort kann jedoch auch komplett ohne Symptome ablaufen. Mögliche Symptome sind:

Bei einer schwangeren Frau mit vaginalen Blutungen muss an einen Abort gedacht werden!

Diagnostik

Die Diagnostik erfolgt i.d.R. anhand des Leitsymptoms einer Blutung im 1. Trimenon. Erhärtet sich der V.a. einen Abort, erfolgt die differentialdiagnostische Abklärung der verschiedenen Abortformen. Zusätzlich sollte zwecks Klärung der Abortursache eine Infektionsdiagnostik durchgeführt werden (siehe vaginale Erregerdiagnostik).

Befunde bei unterschiedlichen Abortformen

Befund Herzaktion Sonographie Klinische Untersuchung β-HCG-Verlauf

Abortus imminens

  • Vorhanden
  • Schwangerschaftsanlage zeitgerecht darstellbar
  • Evtl. retroamniales Hämatom [6]
  • Muttermund geschlossen
  • Uterus
    • Regelrecht groß
    • Weich
  • Regelrecht ansteigend
Abortus incipiens
  • Verlangsamt/ Fehlend
  • Schwangerschaftsanlage darstellbar
  • Fruchthöhle evtl. entrundet
  • Fruchthöhle/Embryo evtl. im Bereich des isthmozervikalen Übergangs
  • Muttermund geschlossen oder geöffnet
  • Uterus
    • Regelrecht groß/klein
    • Hart oder weich
  • Regelrecht ansteigend oder abfallend
Missed abortion
  • Fehlend [7]
  • Muttermund geschlossen
  • Uterus
    • Klein
    • Hart oder weich
  • Abfallend
Abortus incompletus
  • Fehlend
  • Nur Schwangerschaftsreste darstellbar
  • Muttermund geöffnet
  • Uterus
    • Klein
    • Hart
  • Abfallend
Abortus completus
  • Fehlend
  • Muttermund geöffnet
  • Uterus
    • Klein
    • Hart
  • Abfallend

Bei jeder Schwangeren mit Blutung muss die Blutgruppe inkl. Rhesusfaktor bestimmt werden!

Therapie

Abortus imminens

  • Allgemeinmaßnahmen
    • Bettruhe, evtl. unter stationären Bedingungen für die Dauer der Blutung
    • Regelmäßige Vitalitätskontrolle (mind. alle 10–12 Tage )
  • Medikamentöse Therapie [2]

Abortus incipiens, Abortus incompletus und Missed Abortion vor der 12. SSW

  • Konservatives Vorgehen [9]
    • Voraussetzung: Stabile Vitalzeichen, keine Infektionszeichen, Einverständnis der Patientin
    • Vorgehen
      • Abwarten des Spontanverlaufes über 7–14 Tage [10]
      • Nach etwa 14 Tagen sonographische Kontrolle
      • Im Verlauf: β-HCG-Kontrolle zur Bestätigung des kompletten Abgangs der Schwangerschaft [11]
  • Abortkürettage [2]
    • Indikation: Bei starker Blutung, febrilem Abort oder septischem Abort oder wenn es im Verlauf zu keinem spontanen Abortus completus kommt
    • Vorbereitung: Kreislaufstabilisierung und bei febrilem oder septischem Abort antibiotische Therapie
    • Durchführung
      • 8–12 Stunden vor Kürettage: Prostaglandingabe zur Erweichung des Muttermundes (Zervixpriming)
      • Ausschabung des Uterus mit einer stumpfen Kürette in Narkose
      • Anschließend Gabe von Oxytocin , um eine Kontraktion des Uterus zu erreichen

Abortus incipiens, Abortus incompletus und Missed Abortion nach der 12. SSW [2]

Bei allen Formen des Aborts bei Rhesus-negativen Patientinnen immer an die Anti-D-Prophylaxe denken!

Der Trauerprozess durch den Verlust der Schwangerschaft kann die Eltern sehr belasten und sollte nicht unterschätzt werden!

Drohende Frühgeburtlichkeit

Die Leitsymptome der drohenden Frühgeburtlichkeit (<37+0 SSW) sind eine vorzeitige Wehentätigkeit, ein früher vorzeitiger Blasensprung oder die klinisch stumme Zervixinsuffizienz. Die Diagnostik erfolgt mittels CTG, Sonographie sowie ggf. biochemischer Tests. Das Therapieregime wird abhängig vom Gestationsalter gewählt.

Epidemiologie

  • Frühgeburtenrate in Deutschland: Ca. 8,3% (Stand 2017) [12]
  • Perinatale Mortalität: Abhängig von Zeitpunkt der (Früh‑)Geburt
Perinatale Mortalität in Deutschland [12]
SSW Mortalitätsrate
<28. SSW Ca. 33%

28.–31. SSW

Ca. 8%
32.–36. SSW 1–2%
Am Termin 0,1%

Ätiologie

Die Ätiologie der Frühgeburt beruht meist auf mehreren Faktoren, die klinisch in ein oder mehrere Leitsymptome (vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige Wehentätigkeit, Zervixinsuffizienz) münden. Dabei sind etwa ⅔ aller Frühgeburten die Folge von vorzeitigen Wehentätigkeiten .

Maternale Risikofaktoren [13][2]

Fetale Risikofaktoren [13][2]

Iatrogene Risikofaktoren

Leitsymptome

Früher vorzeitiger und vorzeitiger Blasensprung

Vorzeitige Wehentätigkeit

Etwa ⅔ aller Frühgeburten sind Folge vorzeitiger Wehentätigkeiten! [12]

Zervixinsuffizienz

Diagnostik

Die Diagnose „drohende Frühgeburt“ ist komplex, da viele Faktoren berücksichtigt werden müssen. Die unterschiedlichen Ursachen der Frühgeburtlichkeit müssen untersucht werden. Des Weiteren gibt es spezifische Tests, anhand derer Aussagen über die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt getroffen werden können.

(Kardio‑)Tokogramm [2]

Vaginale Untersuchung

  • Ziel: Palpatorische Beurteilung von Zervix und Muttermund
  • Beurteilung: Mögliche Anzeichen einer drohenden Geburt
    • Verkürzung der Zervix
    • Beginnende Öffnung des Muttermundes
  • Besonderheiten bei P-PROM: Untersuchung nur mit sterilem Spekulum

Patientinnen mit P-PROM dürfen wegen der Gefahr einer aufsteigenden Infektion nicht digital untersucht werden!

Sonographie

Transabdominale Sonographie

Transvaginale Sonographie [12][17]

  • Indikation
    • Kontraktionen und palpatorisch beginnende Verkürzung/Eröffnung des Muttermundes
    • Bei V.a. Zervixinsuffizienz
    • Z.n. Frühgeburt in der Anamnese: Messung ab der 16. SSW
    • Geminigravidität: Messung ab der 16. SSW erwägen
  • Durchführung : Sonographische Darstellung von
    • Zervixlänge (Messung vom inneren zum äußeren Muttermund)
    • Möglicher Trichterbildung am inneren Muttermund
Grenzwerte der Zervixlänge in der Schwangerschaft
Schwangerschaftswoche Zervixlänge
Normwerte <22. SSW >40 mm
22–32. SSW 40 mm
>32. SSW 35 mm
Verkürzung <34+0 SSW ≤25 mm

Labor- und Infektionsdiagnostik

Tests auf Frühgeburtlichkeit

  • Fibronektin-Test
    • Indikation: Nur sinnvoll bei symptomatischen Patientinnen mit verkürzter Zervix
    • Zeitpunkt: 22+0–34+0 SSW
    • Durchführung
      • 24 h vor Probenentnahme vaginale Manipulation vermeiden
      • Schnelltest mittels eines Teststreifens: Abstrich aus dem hinteren Scheidengewölbe
    • Aussagekraft für das Frühgeburtsrisiko innerhalb von 7 Tagen
      • Hoher negativer prädiktiver Wert bei Zervixlänge zwischen 15–30 mm
      • Zusatzkriterium bei Entscheidung für oder gegen therapeutische Maßnahmen
  • Nachweis von plazentarem α-Mikroglobulin (PAMG-1): Partosure®----------
    • Zeitpunkt: 19+0–36+0 SSW
    • Durchführung
      • 6 h vor Probenentnahme vaginale Manipulation vermeiden
      • Schnelltest mittels eines Teststreifens: Abstrich aus dem hinteren Scheidengewölbe
    • Aussagekraft
      • Hohe Spezifität und Sensitivität bei einer Zervixlänge zwischen 15–30 mm
      • Gutes Zusatzkriterium bei einer Zervixlänge <25 mm
  • Weiterführende Diagnostik siehe auch: Diagnostik des Blasensprungs

Die Bestimmung von Biomarkern sollte auch bei Risikopatientinnen nur dann erfolgen, wenn Symptome vorliegen!

Therapie

Behandlungsoptionen bei drohender Frühgeburt

Ziel der Therapie ist die Verbesserung des fetalen Outcomes. Diese kann je nach Situation durch Verlängerung oder Beendigung der Schwangerschaft erzielt werden. Grundsätzlich sollte vor der abgeschlossenen 34. SSW eine Schwangerschaftsverlängerung von mind. 48 Stunden zugunsten einer Lungenreifeinduktion erfolgen, sofern keine akut vitale Gefährdung für Mutter oder Kind vorliegt.

Lungenreifeinduktion

Tokolyse [18][2]

Die medikamentöse Wehenhemmung (Tokolyse) soll das Risiko einer Frühgeburt und damit verbundene (Langzeit‑)Schäden für das Kind reduzieren, indem die Schwangerschaft um einige Tage verlängert wird. Die gewonnene Zeit kann genutzt werden, um eine Lungenreifeinduktion und/oder eine Verlegung in ein Perinatalzentrum durchzuführen. Eine Fortführung der Tokolyse über den Abschluss der Lungenreife hinaus (>48 Stunden) führt nicht zur Senkung der Frühgeburtlichkeitsrate.

Indikationen

Kontraindikationen

Tokolytika

Es gibt eine Vielzahl von Tokolytika mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen in der Anwendung. Im klinischen Alltag erfolgt die Auswahl des passenden Tokolytikums individuell und unterscheidet sich von Klinik zu Klinik. Aufgrund des ungünstigen Nebenwirkungsprofils wird der Einsatz von Betamimetika international nicht mehr empfohlen, dennoch ist Fenoterol weiter zur Tokolyse zugelassen. Andererseits wird trotz Off-Label Use Nifedipin zur Tokolyse empfohlen.

Durchführung

Die Kombination von Tokolytika sollte vermieden werden!

Eine Dauertokolyse über mehr als 48 Stunden ist nicht indiziert!

Kindliche Neuroprotektion [12]

Die folgenden Maßnahmen sollen mögliche Hirnschäden beim unreifen Neugeborenen vermeiden oder abmildern.

Psychosomatische Begleitung [12]

Spezifisches situatives Vorgehen

Prozedere bei frühem vorzeitigem und vorzeitigem Blasensprung [19]

In der Literatur wird ein an der SSW orientiertes Prozedere sehr unterschiedlich dargestellt, zumal jedes Krankenhaus diesbezüglich eigene Vorgaben hat. Die hier dargestellte Vorgehensweise ist demnach beispielhaft und kann eine konkrete Einzelfallentscheidung nicht ersetzen.

Allgemeine Maßnahmen

Blasensprung <22. SSW

Blasensprung zwischen 22+0 und 23+6 SSW

Blasensprung zwischen 24+0 und 33+6 SSW

Blasensprung >34. SSW

Prozedere bei vorzeitiger Wehentätigkeit

Tokolyse

Lungenreifeinduktion

Körperliche Schonung [18]

  • Häufig empfohlen aufgrund klinischer Erfahrungswerte, jedoch keine Evidenz zur Vermeidung der Frühgeburtlichkeit
  • I.d.R. keine strenge Immobilisation wegen des steigenden Thromboserisikos!

Prozedere bei Zervixinsuffizienz [20][2]

Progesteron [12]

  • Indikation: Zervixlänge ≤25 mm vor der 24+0 SSW
  • Durchführung: Progesteron

Pessartherapie

Cerclage der Zervix [22]

Totaler Muttermundverschluss [2]

  • Durchführung: Operativer Muttermundverschluss mittels Naht → Künstlich herbeigeführte Zervikalatresie als Barriere gegen aufsteigende Infektionen
  • Indikationen
  • Kontraindikationen: Wie bei Cerclage

Prävention

Besonderheiten bei Entbindung

Allgemeine Besonderheiten

Sectio caesarea bei Frühgeborenen

Nach einem uterinen Längsschnitt besteht in einer Folgeschwangerschaft erhöhte Rupturgefahr und die Indikation zu einer primären Re-Sectio!

Vaginal operative Entbindung bei Frühgeborenen

Intrauteriner Fruchttod (IUFT)

Epidemiologie [24][25]

Ätiologie

Diagnostik

  • Eindeutig keine kindliche Herzaktion mittels CTG und Ultraschall nachweisbar

Vorgehen

  • Psychologische Aspekte
    • Den Eltern Zeit geben, die Diagnose zu verarbeiten, ehe Maßnahmen eingeleitet werden (max. 2 Tage)
    • Psychische Betreuung (Seelsorge, Selbsthilfegruppen etc.) anbieten
  • Geburtshilfliches Vorgehen
  • Nachsorge
    • Baden und Einkleiden des toten Kindes
    • Kind fotografieren
    • Bestattungspflicht für die Totgeburt
    • Meldung an das Standesamt am Werktag nach der Entbindung
    • Anrecht der Mutter auf eine Hebamme zur Wochenbettbetreuung
    • Abstillen

Komplikationen

Febriler Abort [26][27][28]

Dead-Fetus-Syndrom [16][30]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

Schwangerschaft mit abortivem Ausgang (O00O08)

  • Exklusive: Fortbestehen der Schwangerschaft bei Mehrlingsschwangerschaft nach Fehlgeburt eines oder mehrerer Feten (O31.1)
  • Die folgenden vierten Stellen sind bei den Kategorien O03O06 zu benutzen:
    • Hinweis: Inkompletter Abort schließt Retention von Konzeptionsprodukten nach Abort ein.
    • .0 Inkomplett, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
      • Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
    • .1 Inkomplett, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
      • Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
    • .2 Inkomplett, kompliziert durch Embolie
      • Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
    • .3 Inkomplett, mit sonstigen und nicht näher bezeichneten Komplikationen
      • Mit Zuständen, die unter O08.3-O08.9 aufgeführt sind
    • .4 Inkomplett, ohne Komplikation
    • .5 Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
      • Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
    • .6 Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
      • Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
    • .7 Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Embolie
      • Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
    • .8 Komplett oder nicht näher bezeichnet, mit sonstigen und nicht näher bezeichneten Komplikationen
      • Mit Zuständen, die unter O08.3-O08.9 aufgeführt sind
    • .9 Komplett oder nicht näher bezeichnet, ohne Komplikation

Formen des Aborts

O07.-: Misslungene Aborteinleitung

  • Inklusive: Misslungene Abortinduktion
  • Exklusive: Inkompletter Abort (O03O06)
  • O07.0: Misslungene ärztliche Aborteinleitung, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
    • Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
  • O07.1: Misslungene ärztliche Aborteinleitung, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
    • Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
  • O07.2: Misslungene ärztliche Aborteinleitung, kompliziert durch Embolie
    • Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
  • O07.3: Misslungene ärztliche Aborteinleitung mit sonstigen oder nicht näher bezeichneten Komplikationen
    • Mit Zuständen, die unter O08.3O08.9 aufgeführt sind
  • O07.4: Misslungene ärztliche Aborteinleitung ohne Komplikation
    • Misslungene ärztliche Aborteinleitung o.n.A.
  • O07.5: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
    • Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
  • O07.6: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
    • Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
  • O07.7: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung, kompliziert durch Embolie
    • Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
  • O07.8: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung mit sonstigen oder nicht näher bezeichneten Komplikationen
    • Mit Zuständen, die unter O08.3O08.9 aufgeführt sind
  • O07.9: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung ohne Komplikation
    • Misslungener Abortversuch o.n.A.

O08.-: Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft

O34.-: Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgan