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Abort, drohende Frühgeburtlichkeit und intrauteriner Fruchttod

Abstract

Von einem Abort oder einer Fehlgeburt spricht man, wenn eine Schwangerschaft vorzeitig mit der Geburt eines leblosen Neugeborenen endet, dessen Geburtsgewicht unter 500 Gramm liegt. Ursächlich können u.a. hormonelle oder anatomische Schwangerschaftshemmnisse, Entwicklungsstörungen der fetoplazentaren Einheit oder äußere Einflüsse sein. Unter den verschiedenen Abortformen nimmt der Abortus imminens (drohender Abort) eine Sonderstellung ein, da dieser mittels strenger Bettruhe und ggf. Tokolyse noch aufzuhalten ist. Bei allen übrigen Formen ist das Fehlgeburtsgeschehen bereits zu weit vorangeschritten und es kommt als ärztliche Handlung lediglich eine Kürettage infrage, um die Abortreste aus der Gebärmutter zu entfernen und eine Infektion mit der Gefahr eines febrilen bzw. septischen Aborts zu vermeiden. Von einer Fehlgeburt unterschieden werden die Begriffe der Tot- und Lebendgeburt: Sobald ein totes Neugeborenes ein Geburtsgewicht von 500 Gramm überschreitet, gilt es als Totgeburt und muss standesamtlich beurkundet und ordnungsgemäß bestattet werden. Das gleiche Vorgehen gilt für ein lebend geborenes Kind (Lebendgeburt), welches jedoch nach der Geburt verstirbt. Die Diagnose eines in utero verstorbenen Fetus nach 24+0 SSW wird als intrauteriner Fruchttod bezeichnet. Er mündet in eine Totgeburt.

Eine Frühgeburt bezeichnet ein Neugeborenes vor der abgeschlossenen 37. SSW (bis 36+6 SSW). Eine drohende Frühgeburt kann sich durch einen frühen vorzeitigen Blasensprung, vorzeitige Wehentätigkeit oder auch symptomlos durch eine Zervixinsuffizienz ankündigen. Aufgrund erhöhter peripartaler Morbidität und Mortalität Frühgeborener werden daher abhängig vom Gestationsalter verschiedene Maßnahmen (Tokolyse, Lungenreifeinduktion, peripartale antibiotische Therapie) ergriffen, um eine drohende Frühgeburt abzuwenden bzw. das Komplikationsrisiko zu minimieren.

Definition

Allgemeine Begriffserklärung

Abort

Übersicht

Abortform Bedeutung Zeichen
Abortus imminens Drohender Abort reversibel
Abortus incipiens Beginnender Abort irreversibel
  • Symptomatik: Starke pathologische Blutungen ex utero, evtl. Unterbauchschmerzen
  • Klinische Untersuchung: Muttermund evtl. noch geschlossen (später offen)
  • Sonographie: Vitalzeichen reduziert oder fehlend bei sonographisch sichtbarem Embryo
Missed Abortion Verhaltener Abort irreversibel
Abortus incompletus Unvollständiger Abort irreversibel
  • Symptomatik: Persistierende vaginale Blutungen ex utero, überperiodenstark, starke Schmerzen
  • Klinische Untersuchung: Muttermund geöffnet, Uterus klein und hart
  • Sonographie: Kein Embryo darstellbar, Schwangerschaftsreste darstellbar
Abortus completus Vollständiger Abort irreversibel
  • Symptomatik: Vaginale, überperiodenstarke Blutung ex utero, evtl. spontanes Sistieren der Blutungen
  • Klinische Untersuchung: Muttermund geöffnet
  • Sonographie: Keine Fruchthöhle oder embryonalen Anteile darstellbar

Sonderform Abortivei

  • Synonyme: Molenei, Windei
  • Definition: Bei weitestgehend intaktem Trophoblasten Entwicklungsstörung der Plazentazotten mit konsekutivem Fruchttod (Absterben der Embryonalanlage)
  • Symptome/Klinik
  • Therapie: I.d.R. keine Behandlung erforderlich (spontaner Abgang), ggf. stumpfe Abrasio bei Plazentaresten oder Blutungen

Ätiologie

Fetoplazentar

Maternal [3]

Iatrogen

Symptome/Klinik

Die klinische Symptomatik richtet sich nach der Abortform, ein Abort kann jedoch auch komplett ohne Symptome ablaufen. Mögliche Symptome sind:

Bei einer schwangeren Frau mit vaginalen Blutungen muss an einen Abort gedacht werden!

Diagnostik

Die Diagnostik erfolgt i.d.R. anhand des Leitsymptoms einer Blutung im 1. Trimenon. Erhärtet sich der V.a. einen Abort, erfolgt die differentialdiagnostische Abklärung der verschiedenen Abortformen. Zusätzlich sollte zwecks Klärung der Abortursache eine Infektionsdiagnostik durchgeführt werden (siehe vaginale Erregerdiagnostik).

Befunde bei unterschiedlichen Abortformen

Befund Herzaktion Sonographie Klinische Untersuchung β-HCG-Verlauf

Abortus imminens

  • Vorhanden
  • Schwangerschaftsanlage zeitgerecht darstellbar
  • Evtl. retroamniales Hämatom [4]
  • Muttermund geschlossen
  • Uterus
    • Regelrecht groß
    • Weich
  • Regelrecht ansteigend
Abortus incipiens
  • Verlangsamt/ Fehlend
  • Schwangerschaftsanlage darstellbar
  • Fruchthöhle evtl. entrundet
  • Fruchthöhle/Embryo evtl. im Bereich des isthmozervikalen Übergangs
  • Muttermund geschlossen oder geöffnet
  • Uterus
    • Regelrecht groß/klein
    • Hart oder weich
  • Regelrecht ansteigend oder abfallend
Missed abortion
  • Fehlend [5]
  • Muttermund geschlossen
  • Uterus
    • Klein
    • Hart oder weich
  • Abfallend
Abortus incompletus
  • Fehlend
  • Nur Schwangerschaftsreste darstellbar
  • Muttermund geöffnet
  • Uterus
    • Klein
    • Hart
  • Abfallend
Abortus completus
  • Fehlend
  • Keine Fruchthöhle oder embryonalen Anteile darstellbar
  • Muttermund geöffnet
  • Uterus
    • Klein
    • Hart
  • Abfallend

Bei jeder Schwangeren mit Blutung muss die Blutgruppe inkl. Rhesusfaktor bestimmt werden!

Therapie

Abortus imminens

  • Allgemeinmaßnahmen
    • Bettruhe, evtl. unter stationären Bedingungen für die Dauer der Blutung
    • Regelmäßige Vitalitätskontrolle (mind. alle 10–12 Tage )
  • Medikamentöse Therapie [2]

Abortus incipiens, Abortus incompletus und Missed Abortion vor der 12. SSW

  • Konservatives Vorgehen [7]
    • Voraussetzung: Stabile Vitalzeichen, keine Infektionszeichen, Einverständnis der Patientin
    • Vorgehen
      • Abwarten des Spontanverlaufes über 7–14 Tage [8]
      • Nach etwa 14 Tagen sonographische Kontrolle
      • Im Verlauf: β-HCG-Kontrolle zur Bestätigung des kompletten Abgangs der Schwangerschaft [9]
  • Abortkürettage [2]
    • Indikation: Bei starker Blutung, febrilem Abort oder septischem Abort oder wenn es im Verlauf zu keinem spontanen Abortus completus kommt
    • Vorbereitung: Kreislaufstabilisierung und bei febrilem oder septischem Abort antibiotische Therapie
    • Durchführung
      • 8–12 Stunden vor Kürettage: Prostaglandingabe zur Erweichung des Muttermundes (Priming)
      • Ausschabung des Uterus mit einer stumpfen Kürette in Narkose
      • Anschließend Gabe von Oxytocin , um eine Kontraktion des Uterus zu erreichen

Abortus incipiens, Abortus incompletus und Missed Abortion nach der 12. SSW [2]

  • Medikamentöse Abortinduktion
    • Misoprostol
    • Dinoproston-Gel bei unverändertem Zervixbefund
    • Bei fehlender Ausstoßung nach 48 Stunden: Sulproston
  • Nach Ausstoßung: Stumpfe Kürettage in Narkose und anschließende Gabe von Oxytocin
  • Bei Aborten nach der 16. SSW: Abstillen mit Cabergolin innerhalb von 24 Stunden

Bei allen Formen des Aborts bei Rhesus-negativen Patientinnen immer an die Anti-D-Prophylaxe denken!

Der Trauerprozess durch den Verlust der Schwangerschaft kann die Eltern sehr belasten und sollte nicht unterschätzt werden!

Drohende Frühgeburtlichkeit

Die Leitsymptome der drohenden Frühgeburtlichkeit (<37. SSW) sind vorzeitige Wehentätigkeit, früher vorzeitiger Blasensprung oder die klinisch stumme Zervixinsuffizienz. Die Diagnostik erfolgt mittels CTG, Sonographie sowie ggf. biochemischer Tests. Das Therapieregime wird abhängig vom Gestationsalter gewählt.

Ätiologie

Maternal [10] [2]

Fetal [10] [2]

Leitsymptome

Früher vorzeitiger und vorzeitiger Blasensprung

Vorzeitige Wehentätigkeit

Definition

Ätiologie

Zervixinsuffizienz

  • Definition: Verkürzung der Zervix ohne Wehentätigkeit
  • Ätiologie: Unklar
  • Symptome

Diagnostik

Die Diagnose „drohende Frühgeburt“ ist komplex, da viele Faktoren berücksichtigt werden müssen. Die unterschiedlichen Ursachen der Frühgeburtlichkeit müssen untersucht werden. Des Weiteren gibt es spezifische Tests, anhand derer Aussagen über die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt getroffen werden können. Es existieren Rechner (bspw. QUiPP-Software), welche diese Faktoren berücksichtigen und anhand derer sich das Frühgeburtlichkeitsrisiko berechnen lässt (siehe auch: Tipps & Links).

Allgemeine Diagnostik [2] [12]

  • (Kardio‑)Tokogramm
    • Objektivierung der Wehentätigkeit: Vorzeitige Wehentätigkeit liegt vor, wenn
      • Wehendauer >30 Sek.
      • <30. SSW: >3 Kontraktionen/Stunde
      • >30. SSW: >5 Kontraktionen/Stunde
    • Zustandsbeurteilung des Kindes
  • Vaginale Untersuchung
    • Palpatorische Beurteilung der Zervix und des Muttermundes
    • Mögliche Anzeichen einer drohenden Geburt: Verkürzung der Zervix und beginnende Öffnung des Muttermundes
  • Sonographie
    • Transabdominale Sonographie: Ggf. Fetometrie und Dopplersonographie
    • Transvaginale Sonographie bei V.a. Zervixinsuffizienz
      • Durchführung: Sonographische Darstellung der Zervixlänge vom inneren zum äußeren Muttermund und ggf. Darstellung einer Trichterbildung am inneren Muttermund
      • Grenzwerte der Zervixlänge
        • 30–50 mm: Normal
        • <30 mm: Erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt
        • <25 mm im 2. Trimenon: Bei Gemini erhöhtes Risiko für eine Entbindung innerhalb der nächsten 7 Tage
        • <15 mm: Bei Einlingsschwangerschaften erhöhtes Risiko für eine Entbindung innerhalb der nächsten 7 Tage
  • Labor: Blutbild, CRP , Urinstatus
  • Infektionsdiagnostik: Infektion als möglicher Auslöser einer FrühgeburtVaginale Erregerdiagnostik

Spezielle Diagnostik

  • Tests auf Frühgeburtlichkeit
    • Fibronektin-Test
      • Zeitpunkt: 22+0–34+6 SSW
      • Durchführung
        • 24 h vor Probenentnahme keine vaginale Manipulation (Geschlechtsverkehr, vaginale Untersuchung, vaginale Sonographie)
        • Schnelltest mittels eines Teststreifens: Abstrich aus dem hinteren Scheidengewölbe
      • Aussagekraft
    • Nachweis von plazentarem α-Mikroglobulin (PAMG-1): Partosure®----------
      • Zeitpunkt: 19+0–36+0. SSW
      • Durchführung
        • 6 h vor Probenentnahme keine vaginale Manipulation (Geschlechtsverkehr, vaginale Untersuchung, vaginale Sonographie)
        • Schnelltest mittels eines Teststreifens: Abstrich aus dem hinteren Scheidengewölbe
      • Aussagekraft
        • Hohe Spezifität und Sensitivität bei einer Zervixlänge zwischen 15–30 mm
        • Gutes Zusatzkriterium bei einer Zervixlänge <25 mm
  • Ggf. Diagnostik des Blasensprungs

Therapie

Ziel der Therapie ist die Verbesserung des fetalen Outcomes. Dies kann je nach Situation durch Verlängerung oder Beendigung der Schwangerschaft erfolgen. Grundsätzlich sollte vor der abgeschlossenen 34. SSW eine Schwangerschaftsverlängerung von mind. 48 Stunden zugunsten einer Lungenreifeinduktion erfolgen, sofern keine akut vitale Gefährdung für Mutter oder Kind vorliegt.

Glucocorticoide zur Lungenreifung (Lungenreifeinduktion)

Die Lungenreifeinduktion wird auch als RDS-Prophylaxe (RDS = Respiratory Distress Syndrome) bezeichnet. Die Verabreichung von Glucocorticoiden induziert dabei eine schnellere Reifung der Surfactant-produzierenden Typ-2-Pneumozyten.

  • Indikation: Lungenreifungsbehandlung zur Vermeidung eines Atemnotsyndroms
    • Zwischen Erreichen der Lebensfähigkeit (23.–24. SSW) und Abschluss der Lungenreife (34+0 SSW) bei drohender oder medizinisch indizierter Frühgeburt
  • Durchführung: Betamethason

Prozedere bei frühem vorzeitigem und vorzeitigem Blasensprung [13][14]

In der Literatur wird ein an der SSW orientiertes Prozedere sehr unterschiedlich dargestellt, zumal jedes Krankenhaus diesbezüglich eigene Vorgaben hat. Daher werden hier ungefähre Richtlinien angegeben. Nichtsdestotrotz muss in jedem Einzelfall über das korrekte Vorgehen entschieden werden.

Allgemeine Maßnahmen

Blasensprung vor der 20. SSW

Blasensprung zwischen der 20. und 24. SSW

Blasensprung zwischen der 24. und 34. SSW

Blasensprung nach der 34. SSW

Prozedere bei vorzeitiger Wehentätigkeit

Tokolyse [15][2]

Die medikamentöse Wehenhemmung (Tokolyse) soll das Risiko einer Frühgeburt und damit verbundenen (Langzeit‑)Schäden für das Kind reduzieren, indem die Schwangerschaft um einige Tage verlängert wird. Die gewonnene Zeit kann genutzt werden, um eine Lungenreifeinduktion und/oder eine Verlegung in ein Perinatalzentrum durchzuführen.

Während der Durchführung einer Tokolyse müssen regelmäßige CTG-Kontrollen stattfinden!

Körperliche Schonung [15]

  • Häufig empfohlen aufgrund klinischer Erfahrungswerte, jedoch keine Evidenz zur Vermeidung der Frühgeburtlichkeit
  • I.d.R. keine strenge Immobilisation wegen des steigenden Thromboserisikos!

Prozedere bei Zervixinsuffizienz [16][2]

Pessartherapie

  • Durchführung: Anlage eines Pessars (z.B. Arabin-Pessar) → Verlagerung der Zervix nach sakral und Kompression der Zervix
  • Indikation: Zervixlänge <25 mm vor der 24. SSW
  • Ziel: Senkung der Frühgeburtlichkeitsrate bei Zervixinsuffizienz [17]

Cerclage der Zervix [18]

  • Durchführung: Operative Zervixumschlingung ähnlich einer Tabaksbeutelnaht → Verbesserung der Haltefunktion der Zervix
  • Indikationen
    • Prophylaktisch: Z.B. bei Mehrlingsschwangerschaft oder Zustand nach mehreren Aborten in der Spätschwangerschaft, Zervixlänge ≤25 mm
    • Therapeutisch: Bei drohender/beginnender vorzeitiger Öffnung des Muttermundes
    • Notfall-Cerclage: Bei fortgeschrittener Öffnung des Muttermundes und evtl. prolabierender Fruchtblase
  • Kontraindikationen
  • Komplikationen
    • Lokale und systemische Infektionen
    • Auslösen eines vorzeitigen Blasensprungs oder einer vorzeitigen Wehentätigkeit durch die Operation
    • Verletzung der Zervix
    • Uterusruptur bei der Geburt
  • Klinische Relevanz
    • Klinischer Nutzen der Cerclage umstritten
    • Keine Daten zur Cerclage nach Erreichen der Lebensfähigkeit

Totaler Muttermundverschluss [2]

  • Durchführung: Operativer Muttermundverschluss mittels Naht → Künstlich herbeigeführte Zervikalatresie als Barriere gegen aufsteigende Infektionen
  • Indikationen
  • Kontraindikationen
    • Wie bei Cerclage

Intrauteriner Fruchttod

Epidemiologie [19][20]

Ätiologie

Diagnostik

  • Eindeutig keine kindliche Herzaktion mittels CTG und Ultraschall nachweisbar

Vorgehen

  • Psychologische Aspekte
    • Den Eltern Zeit geben, die Diagnose zu verarbeiten, ehe Maßnahmen eingeleitet werden (max. 2 Tage)
    • Psychische Betreuung (Seelsorge, Selbsthilfegruppen etc.) anbieten
  • Geburtshilfliches Vorgehen
  • Nachsorge
    • Baden und Einkleiden des toten Kindes
    • Kind fotografieren
    • Bestattungspflicht für die Totgeburt
    • Meldung an das Standesamt am Werktag nach der Entbindung
    • Anrecht der Mutter auf eine Hebamme zur Wochenbettbetreuung
    • Abstillen

Komplikationen

Febriler Abort [21][22][23]

Dead-Fetus-Syndrom [11][25]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

Schwangerschaft mit abortivem Ausgang (O00O08)

  • Exklusive: Fortbestehen der Schwangerschaft bei Mehrlingsschwangerschaft nach Fehlgeburt eines oder mehrerer Feten (O31.1)
  • Die folgenden vierten Stellen sind bei den Kategorien O03O06 zu benutzen:
    • Hinweis: Inkompletter Abort schließt Retention von Konzeptionsprodukten nach Abort ein.
    • .0 Inkomplett, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
      • Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
    • .1 Inkomplett, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
      • Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
    • .2 Inkomplett, kompliziert durch Embolie
      • Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
    • .3 Inkomplett, mit sonstigen und nicht näher bezeichneten Komplikationen
      • Mit Zuständen, die unter O08.3-O08.9 aufgeführt sind
    • .4 Inkomplett, ohne Komplikation
    • .5 Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
      • Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
    • .6 Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
      • Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
    • .7 Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Embolie
      • Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
    • .8 Komplett oder nicht näher bezeichnet, mit sonstigen und nicht näher bezeichneten Komplikationen
      • Mit Zuständen, die unter O08.3-O08.9 aufgeführt sind
    • .9 Komplett oder nicht näher bezeichnet, ohne Komplikation

Formen des Aborts

O07.-: Misslungene Aborteinleitung

  • Inklusive: Misslungene Abortinduktion
  • Exklusive: Inkompletter Abort (O03O06)
  • O07.0: Misslungene ärztliche Aborteinleitung, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
    • Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
  • O07.1: Misslungene ärztliche Aborteinleitung, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
    • Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
  • O07.2: Misslungene ärztliche Aborteinleitung, kompliziert durch Embolie
    • Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
  • O07.3: Misslungene ärztliche Aborteinleitung mit sonstigen oder nicht näher bezeichneten Komplikationen
    • Mit Zuständen, die unter O08.3O08.9 aufgeführt sind
  • O07.4: Misslungene ärztliche Aborteinleitung ohne Komplikation
    • Misslungene ärztliche Aborteinleitung o.n.A.
  • O07.5: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
    • Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
  • O07.6: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
    • Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
  • O07.7: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung, kompliziert durch Embolie
    • Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
  • O07.8: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung mit sonstigen oder nicht näher bezeichneten Komplikationen
    • Mit Zuständen, die unter O08.3O08.9 aufgeführt sind
  • O07.9: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung ohne Komplikation
    • Misslungener Abortversuch o.n.A.

O08.-: Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft

O34.-: Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgan

  • Inklusive: Aufgeführte Zustände als Grund für Beobachtung, stationäre Behandlung oder sonstige geburtshilfliche Betreuung der Mutter oder für Schnittentbindung vor Wehenbeginn
  • Exklusive: Aufgeführte Zustände im Zusammenhang mit Geburtshindernis (O65.5)
  • O34.3-: Betreuung der Mutter bei Zervixinsuffizienz
    • Jeder Zustand mit vorzeitiger Zervixverkürzung oder -eröffnung in der Schwangerschaft, unabhängig von der Angabe von Wehen oder anderen Ursachen
    • O34.30: Betreuung der Mutter bei vaginalsonographisch dokumentierter Zervixlänge unter 10 mm oder Trichterbildung
    • O34.31: Betreuung der Mutter bei Fruchtblasenprolaps
    • O34.38: Betreuung der Mutter bei sonstiger Zervixinsuffizienz
    • O34.39: Betreuung der Mutter bei Zervixinsuffizienz, nicht näher bezeichnet

O36.-: Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikation beim Fetus

O42.-: Vorzeitiger Blasensprung

P96.-: Sonstige Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.