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Rivaroxaban und die Suche nach neuen Anwendungsgebieten

Das optimale Vorgehen zur Reduktion des Thromboembolierisikos bei TAVI-Patienten ist noch unklar  ‒ meist wird eine antithrombozytäre Therapie durchgeführt. Die Anwendung von Rivaroxaban in der GALILEO-Studie führte nun zu einem Rote-Hand-Brief. Im Studientelegramm Nr.48 diskutierten wir bereits die praktischen Konsequenzen.

Auch wenn neue Therapieoptionen für Patienten wünschenswert sind, ist beim Einsatz von Rivaroxaban und anderen DOAK außerhalb der klassischen Indikationen Vorsicht geboten. Zusammenfassungen wichtiger Studien zu diesem Thema findet ihr nun in einer eigenen Sektion.

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Suchtmedizinische Reihe, Episode 2: “Tu mal lieber die Möhrchen” war einmal

"Marihuana ist nicht gut!", sang Helge Schneider noch vor 16 Jahren. Dieses Mantra ist aber nicht mehr uneingeschränkt haltbar: Seit März 2017 ist die Verordnung cannabishaltiger Arzneimittel in Deutschland möglich.

Welche Voraussetzungen müssen dabei beachtet werden? Welche Präparate stehen zur Verfügung und für welche Erkrankungen besteht bisher eine nachgewiesene Evidenz? Alle Antworten finden sich im folgenden Kapitel: Medizinische Verwendung von Cannabis

Über eine Studie zum Zusammenhang von Cannabiskonsum und Ketoazidose bei Typ-1-Diabetikern diskutierten wir vor kurzem im Studientelegramm Nr. 52.

Rote-Hand-Brief zu HCT

Aufgrund einer Assoziation mit dem vermehrten Auftreten nicht-melanozytärer Hauttumoren bei Patienten unter HCT-Therapie raten die Hersteller zu regelmäßigen Hautkontrollen und Vorsichtsmaßnahmen bei UV-Exposition.

Im Studientelegramm 50-2018 erläutern wir die Studienergebnisse, die zu der Warnung führten.

Weitere Infos zum Wirkstoff finden sich hier: Hydrochlorothiazid

Keine Wirkung ohne Nebenwirkung – Was tun bei jungen MS-Patienten?

Schwere Verlaufsformen der Multiplen Sklerose können für Kinder und Jugendliche eine frühzeitige Behinderung bedeuten, denn gerade im Wachstumsalter kommt es zu einer hohen Schubfrequenz.

Eigentlich ist Jedem der besondere Schutz des Heranwachsenden bewusst und daher verzichten wir möglichst auf den Einsatz neuer Therapien. Bei der MS ist der Einsatz neuer Behandlungsformen aber manchmal die einzige Alternative zur Verzögerung der Krankheitsprogression.

Eine neue Studie im New England Journal of Medicine zeigte nun, dass der Immunmodulator Fingolimod die Anzahl der Schübe bei Heranwachsenden im Vergleich zu der Standard-Interferontherapie deutlich senken kann, jedoch ein ungünstiges Nebenwirkungsprofil aufweist.

Für uns Ärzte ist das gefühlt wie die Wahl zwischen Pest und Cholera. Als Entscheidungshilfe finden sich ausführliche Informationen über die immunmodulatorische Therapie der MS, Verlaufsformen, Klinik und Therapie bei Kindern hier:

Verlaufsformen der Multiplen Sklerose

Multiple Sklerose im Heranwachsendenalter

Verlaufsmodifizierende Therapie der MS

Medizin-Nobelpreis für die “Immuncheckpoint-Inhibitoren”

Gestern wurden die diesjährigen Nobelpreisträger in der Medizin bekannt gegeben. Auch von uns einen herzlichen Glückwunsch an James P. Allison und Tasuku Honjo, die gemeinsam für die Entwicklung der sog. “Immuncheckpoint-Inhibitoren” ausgezeichnet wurden.

Diese monoklonalen Antikörper richten sich gegen die von T-Zellen exprimierten Rezeptoren PD-1 und CTLA4, die physiologischerweise ein hemmendes Signal auf die Immunantwort vermitteln. Das Andocken der Antikörper bewirkt eine Aktivierung der zytotoxischen T-Zell-Immunreaktion gegen Tumorzellen. Der revolutionäre Ansatz besteht also darin, dass das körpereigene Immunsystem aktiviert wird, um die Krebszellen zu bekämpfen.

Und während Nobelpreise oft weit in der Zukunft liegende Therapieansätze auszeichnen, haben die Immuncheckpoint-Inhibitoren mit Pembrolizumab bereits Eingang in die Therapie des metastasierten malignen Melanoms gefunden. Auch beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom ist die Anwendung schon heute möglich. Über die Zulassungsstudie hierzu haben wir in Studientelegramm Nr. 30 berichtet.

Eilmeldung: HPV-Impfung jetzt auch für Jungen!

Die seit 2007 von der STIKO empfohlene und heiß diskutierte Impfung gegen HPV hat Studien zufolge zu einer geringeren Durchseuchung mit den Hochrisikotypen geführt. Jetzt hat die STIKO eine Impfempfehlung auch für Jungen ausgesprochen. Ziel ist die Erreichung einer Herdenimmunität. Dies soll u.a. bei der Prävention HPV-assoziierter Tumorerkrankungen beim Mann helfen (bspw. bei Analkarzinomen oder Plattenepithelkarzinomen der Mundhöhle).

Weitere Informationen über die HPV-Impfung findest du hier:

HPV-Impfstoffe und Anwendungshinweise

Primärprävention des Zervixkarzinoms durch die HPV-Impfung

Glucocorticoide richtig An- und Absetzen

Glucocorticoide können Leben retten und sind oft unverzichtbar. Folgendes sollte man bei der Verordnung aber im Hinterkopf haben:

  • Komorbiditäten: Eine Verschlechterung droht bei vielen Erkrankungen, z.B. bei arterieller Hypertonie, Osteoporose oder Diabetes mellitus
  • Komedikation: Die Kombination mit NSAIDs steigert das Risiko gastrointestinaler Ulzera erheblich.
  • Patientenalter: Bei alten Menschen sind Nebenwirkungen oft verstärkt. Bei Kindern oder Jugendlichen sind Wachstumsretardierungen möglich.
  • Kontrazeption: Bei jungen Frauen unter systemischer Glucocorticoidtherapie sollte eine sichere Verhütung bestehen, da fetale Schäden drohen.

Weitere praktische Infos finden sich hier:

Glucocorticoid-Ausschleichsschemata

Glucocorticoidtherapie bei Kindern und Jugendlichen

Glucocorticoide

Therapie der Wahl = Qual der Wahl?

Die Bedeutung kalkulierter antibiotischer Therapiekonzepte steigt, denn mit dem vermehrten Aufkommen von Infektionen durch multiresistente Keime entscheidet die Auswahl des richtigen Antibiotikums über Leben und Tod.

Damit Reserveantibiotika ihrem Namen alle Ehre machen können, gibt das AMBOSS-Antibiotikamosaik sekundenschnelle Übersicht über antibiotische Therapiemöglichkeiten in Abhängigkeit vom anzunehmenden Erregerspektrum.

Im Studientelegramm Nr. 32 stellen wir außerdem den Newcomer Ceftazidim/Avibactam vor.

Praktische Empfehlungen zum Management von Problemkeimen finden sich hier:

Multiresistente Erreger: Risikofaktoren und Therapieoptionen

Herzinsuffizienz – Sacubitril in der klinischen Praxis

Auch wenn insb. die Langzeitfolgen der Sacubitril-Therapie noch nicht abschließend geklärt sind, ist der "Shooting Star" nach seinem Eingang in die europäische Herzinsuffizienz-Leitlinie 2016 mittlerweile auch in der klinischen Praxis angekommen.

Einsatz und Dosierung des Neprilysin-Inhibitors sowie Praxistipps finden sich hier:

Neprilysin-Inhibitoren bei Herzinsuffizienz (in AMBOSS)

Herzinsuffizienz - Medikamentöse Stufentherapie nach NYHA-Stadium (in AMBOSS)

Checkliste stationäres Management (in AMBOSS)

Rote-Hand-Brief zu Ulipristalacetat – nur für Gynäkologen interessant?

Ulipristalacetat, ein selektiver Progesteronrezeptor-Modulator, wird (als Esmya® vertrieben) zur medikamentösen Behandlung bei Myomen eingesetzt. Aufgrund schwerer Leberschäden wurde das Nutzen-Risiko-Verhältnis durch die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) neu bewertet: Bis auf Weiteres sollen keine neuen Patientinnen mehr auf Esmya® eingestellt werden.


Auch wenn man nicht gynäkologisch tätig ist, dies ist ein typisches Beispiel für ein neues hoffnungsvolles Präparat, bei dem ein paar Jahre nach Zulassung schwerwiegende Nebenwirkungen bekannt werden. Es bleibt daher ratsam, neuen Produkten mit einem gesunden Maß an Vorsicht zu begegnen, auch wenn das Präparat zunächst die eigenen Erwartungen übertrifft. Dazu gehört auch eine umfassende Aufklärung des Patienten über Vor- und Nachteile des neues Medikaments wie z.B. noch ausstehende Studienergebnisse oder Erfahrungsberichte. 


Für den Hinterkopf: Ulipristalacetat wird in höherer Dosierung auch als “Pille-danach” vertrieben; bisher konnten diese Nebenwirkungen dort nicht nachgewiesen werden.

Women taking Esmya for uterine fibroids to have regular liver tests while EMA review is ongoing (Original-Artikel der EMA)

Rote-Hand-Brief zu Esmya®

Medikamentöse Therapie bei Myomen (in AMBOSS)

“Cef” oder “Cipro” bei unkomplizierten Harnwegsinfekten? Weder noch!

2017 wurden die Empfehlungen zur antibiotischen Therapie deutlich angepasst. Die Klassiker Ciprofloxacin, Cefuroxim und Trimethoprim werden von der kassenärztlichen Bundesvereinigung (und der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) nur noch als Mittel der 2. Wahl bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen genannt. Fosfomycin und Pivmecillinam sollen bevorzugt gegeben werden.  Die interdisziplinäre S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie empfiehlt zudem aufgrund der guten Resistenzlage Nitroxolin – natürlich unter Berücksichtigung der lokalen Besonderheiten.

Wirkstoff Aktuell 03-2017  (KBV/AkdÄ)

Antibiotische Therapie der unkomplizierten Urozystitis (in AMBOSS)

Antibiotische Therapie der nosokomialen Harnwegsinfektion (in AMBOSS)

Interdisziplinäre S3-Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention unkomplizierter erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten  (DGU, Aktualisierung 2017)

Rote-Hand-Brief zu Gadolinium (MRT-Kontrastmittel)

Risiken und Nebenwirkungen von Röntgenkontrastmitteln sind in der Ärzteschaft weitaus häufiger bekannt als Risiken des für das MRT als Kontrastmittel eingesetzten Gadoliniums. Gadolinium galt bis vor wenigen Jahren noch als “unbedenklich”. Aktuell wird im Rote-Hand-Brief nunmehr eindeutig auch vor Gadolinium-Ablagerungen in ZNS-Strukturen gewarnt.

Es gibt zwar bisher keine Hinweise auf negative Folgen der Ablagerungen, die EMA empfiehlt dennoch (siehe Rote-Hand-Brief) vorsorglich das Ruhen der Zulassungen sog. linearer Gadolinium-haltiger Kontrastmittel, welche insb. betroffen sind. Panikmache oder Handbremse zum richtigen Zeitpunkt? Das ist ungewiss – klar ist nur, dass die Patientenaufklärung zum Kontrastmittel-MRT herausfordernder und die Indikation in Zukunft mit Sicherheit strenger gestellt werden wird.

Rote-Hand-Brief (Januar 2018)

Gadolinium in AMBOSS (aktuelle Warnhinweise ab 02.02.2018 online)

Glucocorticoide ausschleichen – wie macht man das noch gleich?

Nicht selten findet sich in Arztbriefen nur die Bitte, eine angefangene Glucocorticoidtherapie auszuschleichen, ohne eine Empfehlung vom vorbehandelnden Arzt. Es gibt zahlreiche Schemata, die sich vor allem in den Dosisreduktionsschritten unterscheiden. Man sollte sich wenn vorhanden am Klinikstandard orientieren. Werden aber doch mal tiefergehende Informationen und Beispielschemata gebraucht, kann hier nachgeschlagen werden

Glucocorticoid-Ausschleichschemata (in AMBOSS)

Glucocorticoide – Wie einnehmen? Wann ausschleichen? (iM@il, Universität Basel, Pharmaceutical Care Research Group)

HAES vor dem endgültigen Aus: EMA empfiehlt Ruhen der Zulassung

Bereits 2013 wurde die Empfehlung zum Einsatz kolloidaler Lösungen für die Volumensubstitution wegen Sicherheitsbedenken stark eingeschränkt. Wenn überhaupt (DGAI 2014) war ein kurzfristiger Einsatz als Ultima Ratio bei hämorrhagischem Schock zulässig. Nun fordert die europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) im Schreiben vom 12.01.2018 das Ruhen der Zulassung aller HAES-haltigen Arzneimittel, um den Einsatz flächendeckend zu unterbinden. Wichtige tiefergehende Informationen zu diesem kontroversen Thema finden sich hier:

PRAC recommends suspending hydroxyethyl-starch solutions for infusion from the market (Originalartikel der EMA)

Risikobewertung der BfArM vom 12.01.2018

HAES in AMBOSS

Volumenersatztherapie in AMBOSS

Drug Safety Mail 2018-03 (AkdÄ)

S3-Leitlinie Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen (AWMF)

Phenprocoumon, Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban … zu viele Optionen bei der therapeutischen Antikoagulation?

Früher hieß es “Marcumar oder Heparin”. Mit den direkten oralen Antikoagulantien wird das Thema Antikoagulation unübersichtlicher. Im klinischen Alltag sollte die Wahl bei Vorhofflimmern, Lungenembolie und Co. aber dennoch nicht zur Qual werden. Zum Teil sind die Optionen gleichwertig; es kristallisieren sich aber auch immer mehr Vor- und Nachteile der einzelnen Substanzen heraus. Zum Auffrischen gibt es hier ein paar interessante Links:

Therapeutische Antikoagulation mit DOAK in AMBOSS

HOMe-AMBOSS-Studientelegramm: Die Qual der Wahl: Welches Antikoagulans zur Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern?

Direkte orale Antikoagulanzien (KBV in Wirkstoff Aktuell 10/2017)

Update 2018 der Paul-Ehrlich-Gesellschaft zur parenteralen Antibiotikatherapie

Unter Beteiligung zahlreicher Fachgesellschaften wurde die S2k-Leitlinie "Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018" veröffentlicht. Dort finden sich aktuelle Empfehlungen quer durch alle Fachgebiete, z.B. zu Pneumonien, Peritonitiden, Knocheninfektionen, Harnwegsinfekten oder Bissverletzungen. Wir gleichen unsere Inhalte aktuell kritisch mit den Empfehlungen ab und sind gespannt auf die Neuerungen.

 

S2k-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft bei AWMF online

Beispielinhalt: Antibiotische Therapie der AECOPD in AMBOSS

Reminder: Agranulozytose nach Einnahme von Metamizol

Obwohl den Studierenden im Medizinstudium die Agranulozytose als unerwünschte Arzneimittelwirkung im Zusammenhang mit Metamizol eingeschärft wird, kann man gerade im hektischen Stationsalltag nicht zu oft daran erinnern. Insbesondere bei Unverträglichkeit/Kontraindikationen gegenüber NSAR oder wenn durch Paracetamol keine ausreichende Analgesie zu erwarten ist, stellt Metamizol eine effektive Alternative dar. Auch wenn es sich bei der Agranulozytose um eine seltene unerwünschte Nebenwirkung von Metamizol handelt, so ist sie dennoch lebensbedrohlich und sollte deshalb immer Hinterkopf behalten werden.

Drug Safety Mail 2017-37 (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft)

Metamizol in AMBOSS