Guidelines

Der klinische Fall: Samstags auf Station ...

… eine am Vorabend übernommene 78-jährige Patientin unter Antikoagulation zeigt einen Hb-Abfall auf 8 mg/dL, ist aber hämodynamisch stabil. Der Verdacht einer oberen GI-Blutung liegt in der Luft. Ist eine ÖGD am Montag ausreichend oder muss der Endoskopie-Hintergrunddienst informiert werden?

Ob es sich hier um eine Hochrisikosituation handelt, ist in der Praxis eine knifflige Frage. Die Leitlinie GI-Blutung bietet jedoch sehr konkrete Hilfestellungen und dekliniert durch, welche Patienten sofort, innerhalb von 12 oder während der ersten 72 Stunden endoskopiert werden müssen. Hier weiterlesen bei der entsprechenden Empfehlung…

Sind die Empfehlungen in der Praxis umsetzbar? Was fehlt? Wir freuen uns über Feedback (wie immer ganz einfach über den Feedbackbutton)!

Lungenembolie – Brauchen wir noch eine CT-Angiographie?

YEARS, ein neuer Algorithmus zur Risikostratifizierung der Lungenembolie, könnte den Ausschluss einer Lungenembolie schnell und zuverlässig vereinfachen.

Die sieben Kategorien des Wells-Score wurden beim YEARS-Algorithmus auf drei Kriterien (klinische Zeichen einer tiefen Venenthrombose? Hämoptoe? Lungenembolie wahrscheinlichste Diagnose?) unter Beachtung von D-Dimer-Grenzwerten reduziert.

Auch die DGIM sieht großes Potential in dieser neuen, vielversprechenden Alternative und diskutiert die Studienergebnisse in ihren “Klug-entscheiden”-Empfehlungen für die Notaufnahme.

Mehr Infos gibt es hier:

Link zur YEARS-Studie

Die gesammelten “Klug- entscheiden”-Empfehlungen für die Notaufnahme

Querschnittsthema Alkoholabhängigkeit: Wie kann man den Patienten gerecht werden?

Ein Blick in die Liste der Hauptdiagnosen stationärer Krankenhausbehandlungen muss alarmieren: Alkoholbedingte psychische Störungen stellen bei Männern die häufigste Diagnose dar. Weil Alkohol im Prinzip jedes Organsystem schädigen kann, sind die Problemstellungen komplex und betreffen fast jede Fachdisziplin. Unsicherheiten im Umgang mit Abhängigkeitspatienten drohen im Stress des Klinikalltags zu therapeutischem Nihilismus zu verleiten.

Wir erklären, wie man den medikamentös unterstützten Alkoholentzug durchführt, welche Therapieangebote danach zur Verfügung stehen und wie man mit aggressiven alkoholisierten Patienten umgehen kann:

Medikamentöse Empfehlungen bei Alkoholentzugssyndrom

Behandlungsangebote bei Alkoholabhängigkeit

Erregungszustände und aggressives Verhalten bei Alkoholintoxikation

RR zu hoch trotz Antihypertensiva-Dreifach-Kombination. Was tun?

Wenn unter einer Dreifachtherapie keine Normalisierung des Blutdrucks zu erzielen ist, sollte die Diagnose “essentielle Hypertonie” reevaluiert und an eine sekundäre Ursache, u.a. einen primären Hyperaldosteronismus, gedacht werden. Daher empfehlen z.B. die amerikanischen Fachgesellschaften wegen der großen Dunkelziffern nicht-erkannter sekundärer Hypertonien bei Therapieresistenz ein eher großzügiges Ursachen-Screening. 

Welche Optionen zur Blutdrucksenkung nach der Dreifachtherapie noch übrig bleiben und welche Laborwerte bei Verdacht auf einen primären Hyperaldosteronismus erhoben werden müssen, kann man hier nachlesen:

Hinweise auf das Vorliegen einer sekundären Hypertonie (in Amboss)

Therapierefraktäre arterielle Hypertonie (in Amboss)

Screening auf einen primären Hyperaldosteronismus (in Amboss)

Leitlinie Management der arteriellen Hypertonie (ESC Pocket Guidelines)

"Frau Doktor, ich hab Rücken!" Und jetzt?

Kreuzschmerzen sind über alle Altersklassen hinweg eines der häufigsten medizinischen Beschwerdebilder. Fast jede Fachrichtung sieht sich mit diesem Leitsymptom konfrontiert. Genauso vielfältig wie Genese und Verlauf der Beschwerden sind auch die Ursachen für Kreuzschmerzen.

Doch wie behandelt man Kreuzschmerzen richtig? Welche diagnostischen Maßnahmen sollten bei Rückenschmerz-Patienten eingeleitet und welche Therapien verordnet werden? Was sind die häufigsten Ursachen und was mache ich, wenn ich nichts finde?

Hilfestellung für den klinischen Alltag bei Diagnostik und Therapie gibt’s hier: 

Diagnostisches Vorgehen bei Kreuzschmerz in AMBOSS

S3-Leitlinie Kreuzschmerz (Nationale Versorgungsleitlinie)

GI-Blutung – ambulant oder stationär?

Obere gastrointestinale Blutungen sind ein häufiger Anlass für die Vorstellung in der Rettungsstelle. Während bei massiven Blutungen eine klare Indikation zur stationären Aufnahme und notfallmäßigen endoskopischen Abklärung besteht, kann in weniger ausgeprägten Fällen auch eine zeitnahe ambulante Magenspiegelung angeraten werden.

Welche Patienten können also guten Gewissens nach Hause geschickt werden? Bei welchen Symptomen sollte hingegen das Diensthandy des Notfallendoskopeurs klingeln?
Eine Entscheidungshilfe geben die folgenden Informationen

Gastrointestinale Blutung - Risikostratifizierung und Entwicklung einer Behandlungsstrategie (in AMBOSS)

S2k-Leitlinie Gastrointestinale Blutung (DGVS)

Bluttransfusion: Better safe than sorry

Über 4 Millionen Erythrozytenkonzentrate werden jährlich in Deutschland gesammelt. Während das Risiko für die Übertragung von HIV und Hepatitis C in Deutschland in den vergangenen Jahrzehnten unterhalb von 1 zu 5 Millionen gesenkt werden konnte, kommt es noch immer bei durchschnittlich einer von 2.000 Transfusionen zu Verwechslungen. Und selbst wenn alles vorschriftsmäßig kontrolliert wurde, bleibt ein Restrisiko für Transfusionszwischenfälle bestehen.

Trotz dieser Gefahren kann die Sorge um einen Patienten mit niedrigem und/oder fallendem Hämoglobinwert dazu führen, dass eine Transfusion ohne “harte” Indikation erfolgt. Ab welchem Hb-Wert wird eigentlich eine Erythrozytentransfusion in der Leitlinie empfohlen? Kann ein Hb von 7 g/dL noch toleriert werden? Wie lassen sich Verwechslungen vermeiden? Und ist ein Erwärmen der aus dem Labor erhaltenen Erythrozytenkonzentrate vor der Transfusion notwendig? Alles Wichtige zum Auffrischen dieser Themen findet sich in den folgenden Links.

Indikationsstellung zur EK-Transfusion (in AMBOSS)

Transfusion von Erythrozytenkonzentraten - Klinische Anwendung (in AMBOSS)

Querschnittsleitlinie Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten (Bundesärztekammer)

 

Gicht, Hyperurikämie, Colchicin und Allopurinol – eins nach dem anderen oder alles zusammen?

Bis zu 25% der Patienten in Deutschland weisen bei Laborbestimmungen eine Hyperurikämie auf. Ist das jetzt schon Gicht? Ab wann sollte man eine medikamentöse Harnsäuresenkung mit den Patienten besprechen? Und welche Therapieprinzipien können eingesetzt werden?


Generell gilt ein gesicherter Gichtanfall  als Indikation. Jedoch sollten unbedingt das Alter, der subjektive Leidensdruck und Komorbiditäten (Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz) des Patienten bei der Wahl der richtigen medikamentösen Therapie berücksichtigt werden.


Informationen zu Indikationsstellung sowie den kurzfristigen und langfristigen Therapieoptionen finden sich hier:

Therapie des akuten Gichtanfalls  (in AMBOSS)

Medikamentöse Harnsäuresenkung (in AMBOSS)

 

 

Halsschmerzen, Streptokokken und antibiotische Therapie

Die Zeiten von “Doxycyclin für alle” sind längst vorbei. Inzwischen ist die Indikationsstellung für eine antibiotische Therapie bei Tonsillitis eher als streng zu bewerten. Allgemeiner Konsens ist: Bei Nachweis von Streptokokken soll eine antibiotische Therapie begonnen, bei fehlender Wahrscheinlichkeit für eine Streptokokken-Infektion auf eine Therapie verzichtet werden.
Leider ist es häufig nicht so einfach, denn ein eindeutiger Nachweis liegt nur in seltenen vor. Was ist also zu tun, wenn wie so oft der klinische Fall einen Graubereich darstellt?


Informationen zur Diagnostik der Tonsillitis, Indikationsstellung einer Antibiotikatherapie und Einschätzung mithilfe von geeigneten Scores finden sich hier:
 

Einschätzung mithilfe Scoring-Systeme zur Differenzierung einer Tonsillitis in AMBOSS

Indikationen zur Antibiotikatherapie bei Streptokokken-Tonsillopharyngitis in AMBOSS

S2k-Leitlinie Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln – Tonsillitis (federführend DGHNO-KHC)

Schon im Hinterkopf? Obstruktive Schlafapnoe bei Kindern

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) bei Kindern ist häufig Folge einer adenotonsillären Hyperplasie und zeigt sich klinisch ähnlich wie bei Erwachsenen meist in Form von Schnarchen und angestrengter Atmung im Schlaf. In der Folge kann es zu Tagesschläfrigkeit, Hyperaktivität, emotionaler Symptomatik sowie Aufmerksamkeits- und Lernstörungen kommen, im Verlauf auch zu einer arteriellen Hypertonie und Rechtsherzbelastung.


Die obstruktive Schlafapnoe ist mit einer Prävalenz von 1–5% nicht selten, die genannten Folgen sind nicht zu unterschätzen. Um rechtzeitig geeignete diagnostische und therapeutische Maßnahmen (nach Empfehlungen der deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin) einzuleiten, sollte man die klinischen Zeichen und das Hintergrundwissen präsent haben.

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom bei Kindern in AMBOSS

Was empfehlen bei Bandscheibenvorfall?

Bandscheibenvorfälle sind eine der häufigsten Ursachen für spezifischen Kreuzschmerz. Nicht selten wird man vor die Frage gestellt, ob eine OP indiziert ist oder nicht. Nach den Leitlinien sollte bei Vorhandensein von “Red Flags” eine OP angestrebt, bei Fehlen zunächst ein konservatives Prozedere versucht werden. Viele Patientenfälle befinden sich allerdings in einem Graubereich, weil sie sich nicht klar einer der beiden Therapieoptionen zuordnen lassen. Gerade bei diesen Patienten ist der Leidensdruck hoch. Umso notwendiger ist es, sie intensiv über die Gleichwertigkeit der Therapieoptionen aufzuklären und so viel wie möglich in die Therapieentscheidung einzubeziehen.
Tiefergehende Informationen finden sich in den Leitlinien der DGN, DGU und DGOOC und in der nationalen Versorgungsleitlinie “Kreuzschmerz” sowie im AMBOSS-Kapitel.

Therapie des Bandscheibenvorfalls ( konservativ oder operativ) in AMBOSS

S3-Leitlinie Kreuzschmerz  (Nationale Versorgungsleitlinie)

S2k-Leitlinie zur konservativen und rehabilitativen Versorgung bei Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik (DGOOC)

S2k-Leitlinie Lumbale Radikulopathie (DGN)

“Cef” oder “Cipro” bei unkomplizierten Harnwegsinfekten? Weder noch!

2017 wurden die Empfehlungen zur antibiotischen Therapie deutlich angepasst. Die Klassiker Ciprofloxacin, Cefuroxim und Trimethoprim werden von der kassenärztlichen Bundesvereinigung (und der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) nur noch als Mittel der 2. Wahl bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen genannt. Fosfomycin und Pivmecillinam sollen bevorzugt gegeben werden.  Die interdisziplinäre S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie empfiehlt zudem aufgrund der guten Resistenzlage Nitroxolin – natürlich unter Berücksichtigung der lokalen Besonderheiten.

Wirkstoff Aktuell 03-2017  (KBV/AkdÄ)

Antibiotische Therapie der unkomplizierten Urozystitis (in AMBOSS)

Antibiotische Therapie der nosokomialen Harnwegsinfektion (in AMBOSS)

Interdisziplinäre S3-Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention unkomplizierter erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten  (DGU, Aktualisierung 2017)

Update 2018 der Paul-Ehrlich-Gesellschaft zur parenteralen Antibiotikatherapie

Unter Beteiligung zahlreicher Fachgesellschaften wurde die S2k-Leitlinie "Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018" veröffentlicht. Dort finden sich aktuelle Empfehlungen quer durch alle Fachgebiete, z.B. zu Pneumonien, Peritonitiden, Knocheninfektionen, Harnwegsinfekten oder Bissverletzungen. Wir gleichen unsere Inhalte aktuell kritisch mit den Empfehlungen ab und sind gespannt auf die Neuerungen.

 

S2k-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft bei AWMF online

Beispielinhalt: Antibiotische Therapie der AECOPD in AMBOSS