Kenan Hasan

RR zu hoch trotz Antihypertensiva-Dreifach-Kombination. Was tun?

Wenn unter einer Dreifachtherapie keine Normalisierung des Blutdrucks zu erzielen ist, sollte die Diagnose “essentielle Hypertonie” reevaluiert und an eine sekundäre Ursache, u.a. einen primären Hyperaldosteronismus, gedacht werden. Daher empfehlen z.B. die amerikanischen Fachgesellschaften wegen der großen Dunkelziffern nicht-erkannter sekundärer Hypertonien bei Therapieresistenz ein eher großzügiges Ursachen-Screening. 

Welche Optionen zur Blutdrucksenkung nach der Dreifachtherapie noch übrig bleiben und welche Laborwerte bei Verdacht auf einen primären Hyperaldosteronismus erhoben werden müssen, kann man hier nachlesen:

Hinweise auf das Vorliegen einer sekundären Hypertonie (in Amboss)

Therapierefraktäre arterielle Hypertonie (in Amboss)

Screening auf einen primären Hyperaldosteronismus (in Amboss)

Leitlinie Management der arteriellen Hypertonie (ESC Pocket Guidelines)

Latent unsicher bei der latenten Hypothyreose?

Ein erhöhter TSH-Wert bei normwertigen Schilddrüsenhormonen ist insb. bei älteren Patienten ein häufiger Zufallsbefund im Rahmen von Routinekontrollen oder im Aufnahmelabor. Im Hinblick auf mögliche Nebenwirkungen der Substitutionstherapie wie die Begünstigung von Arrhythmien bestehen oft Unsicherheiten, wie bei latenter Hypothyreose weiter vorgegangen werden soll.

Ab welchem TSH-Wert ist eine Substitution sinnvoll? Welche Faktoren sind für die Indikationsstellung noch von Bedeutung? Und mit welchem Abstand sollten nach Beginn der Substitution TSH-Kontrollen erfolgen?

Hier gibt es praktische Empfehlungen – zum Nachlesen und Nachhören:

Indikationsstellung für eine Behandlung bei manifester und latenter Hypothyreose

L-Thyroxin-Substitution

Auditor: Hypothyreose

Exkurs Global Health: Lepra – Hauptsache früh erkannt

Entgegen der allgemeinen Wahrnehmung gehören Verstümmelungen durch das Mycobakterium leprae noch immer nicht der Vergangenheit an: Über 200.000 Neuinfektionen hat die WHO im Jahr 2015 dokumentiert. Besonders bitter daran ist: Fast jede zehnte Neuinfektion betraf ein Kind. Häufig waren zum Diagnosezeitpunkt schon irreversible Behinderungen sichtbar.

Dabei ist Lepra bei früher Diagnose gut heilbar. Deswegen nimmt die WHO in ihrer aktuellen Global Leprosy Strategy die Reduktion der Fälle neu erkrankter Kinder in den Fokus.

Wer sein Wissen über eine der ältesten Krankheiten der Menschheit auffrischen möchte, findet hier top-aktuelle Informationen:
 

Globale Lepra-Strategie 2016-2020 der WHO

Diagnostik der Leprainfektion in AMBOSS

Therapie der Lepra nach Richtlinien der WHO in AMBOSS

"Frau Doktor, ich hab Rücken!" Und jetzt?

Kreuzschmerzen sind über alle Altersklassen hinweg eines der häufigsten medizinischen Beschwerdebilder. Fast jede Fachrichtung sieht sich mit diesem Leitsymptom konfrontiert. Genauso vielfältig wie Genese und Verlauf der Beschwerden sind auch die Ursachen für Kreuzschmerzen.

Doch wie behandelt man Kreuzschmerzen richtig? Welche diagnostischen Maßnahmen sollten bei Rückenschmerz-Patienten eingeleitet und welche Therapien verordnet werden? Was sind die häufigsten Ursachen und was mache ich, wenn ich nichts finde?

Hilfestellung für den klinischen Alltag bei Diagnostik und Therapie gibt’s hier: 

Diagnostisches Vorgehen bei Kreuzschmerz in AMBOSS

S3-Leitlinie Kreuzschmerz (Nationale Versorgungsleitlinie)

GI-Blutung – ambulant oder stationär?

Obere gastrointestinale Blutungen sind ein häufiger Anlass für die Vorstellung in der Rettungsstelle. Während bei massiven Blutungen eine klare Indikation zur stationären Aufnahme und notfallmäßigen endoskopischen Abklärung besteht, kann in weniger ausgeprägten Fällen auch eine zeitnahe ambulante Magenspiegelung angeraten werden.

Welche Patienten können also guten Gewissens nach Hause geschickt werden? Bei welchen Symptomen sollte hingegen das Diensthandy des Notfallendoskopeurs klingeln?
Eine Entscheidungshilfe geben die folgenden Informationen

Gastrointestinale Blutung - Risikostratifizierung und Entwicklung einer Behandlungsstrategie (in AMBOSS)

S2k-Leitlinie Gastrointestinale Blutung (DGVS)

Sicherer Umgang mit Impfthemen

Kaum ein medizinisches Thema wird so kontrovers diskutiert wie Impfungen. Von Fragen wie “Impfst du dein Kind etwa nicht?!?!” bis zu “Impfst du dein Kind etwa?!?!” kann Eltern so ziemlich alles begegnen. Und wie so häufig ist jede pauschale Aussage nicht differenziert genug. Für eine gute Patientenberatung zum Thema Impfen ist es wichtig, über Lebend - und Totimpfstoffe, Subtypen, Kontraindikationen, Herdenimmunität und vieles weitere Bescheid zu wissen.
Wichtige Inhalte, neueste Empfehlungen und praktische Anleitungen finden sich im Kapitel “Impfungen allgemein”.
 

Simulation der Herdenimmunität (Musketierprinzip) (Robert Koch - Institute & Institute for Theoretical Biology, Humboldt University, Berlin)

Kontraindikationen für Impfungen (in AMBOSS)

Impfung - Praktische Durchführung (in AMBOSS)

Unerwünschte Wirkungen von Impfungen (in AMBOSS)

Impfungen - Alphabetische Übersicht (in AMBOSS)

 

Exkurs digitale Medizin: Studientelegramm Herzinfarkt-Früherkennung durch Algorithmen?

Dass die Netzhaut bei Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder arterieller Hypertonie ein Spiegel des Herzens ist, hat sich jetzt eine Google-Forschungsgruppe zu Nutze gemacht. 
In einer in der Nature veröffentlichten Studie präsentierten die Forscher einen selbstlernenden Algorithmus, der über den Vergleich wiederkehrender Muster im Netzhautbefund Aussagen über das kardiovaskuläre Risikoprofil eines Menschen ermöglichen soll. So bestimmte der Algorithmus in 78% der Fälle durch die Analyse des Augenhintergrundes das Probandenalter auf +/- 5 Jahre genau.


In einem nächsten Schritt wurde getestet, wie gut der Algorithmus das Risiko eines Major Cardiovascular Events (d.h. Herzinfarkt oder Schlaganfall) im Vergleich zu dem etablierten Risikoscore der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (HeartSCORE) vorhersagen kann. Hier erkannte der Algorithmus durch die Analyse der Netzhaut 70% der Probanden, die in den folgenden 5 Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten. Der HeartSCORE, der sich aus einer Kombination der wichtigsten Risikofaktoren berechnet, war hier mit 72% leicht überlegen.
Über die Analyse des Algorithmus selbst erhofft sich das Forschungsteam weitere Erkenntnisse über bisher unbekannte Zusammenhänge kardialer Risikofaktoren.


Ansätze wie diese sind noch weit davon entfernt, in die praktische Prävention implementiert zu werden. Außerdem würden selbstlernende Algorithmen, die in der Lage sind, aus einer riesigen Masse von Daten wie in einer “Black Box” Rückschlüsse auf persönliche Gesundheitsvariablen zu ziehen, viele ethische und gesellschaftspolitische Fragen aufwerfen.
Ob in Zukunft die Früherkennung von Risikopatienten schon vor dem Auftreten erster Symptome möglich sein wird, steht daher bislang noch in den Sternen.


Interessenskonflikte der Autoren: Die Studie wurde von Google-Mitarbeitern durchgeführt und von Google Research finanziert.
 

Titel der Studie: Prediction of cardiovascular risk factors from retinal fundus photographs via deep learning

Autoren: Poplin et al.

Link zur Studie

Der HeartSCORE Risikoscore der European Society of Cardiology (ESC)

Bluttransfusion: Better safe than sorry

Über 4 Millionen Erythrozytenkonzentrate werden jährlich in Deutschland gesammelt. Während das Risiko für die Übertragung von HIV und Hepatitis C in Deutschland in den vergangenen Jahrzehnten unterhalb von 1 zu 5 Millionen gesenkt werden konnte, kommt es noch immer bei durchschnittlich einer von 2.000 Transfusionen zu Verwechslungen. Und selbst wenn alles vorschriftsmäßig kontrolliert wurde, bleibt ein Restrisiko für Transfusionszwischenfälle bestehen.

Trotz dieser Gefahren kann die Sorge um einen Patienten mit niedrigem und/oder fallendem Hämoglobinwert dazu führen, dass eine Transfusion ohne “harte” Indikation erfolgt. Ab welchem Hb-Wert wird eigentlich eine Erythrozytentransfusion in der Leitlinie empfohlen? Kann ein Hb von 7 g/dL noch toleriert werden? Wie lassen sich Verwechslungen vermeiden? Und ist ein Erwärmen der aus dem Labor erhaltenen Erythrozytenkonzentrate vor der Transfusion notwendig? Alles Wichtige zum Auffrischen dieser Themen findet sich in den folgenden Links.

Indikationsstellung zur EK-Transfusion (in AMBOSS)

Transfusion von Erythrozytenkonzentraten - Klinische Anwendung (in AMBOSS)

Querschnittsleitlinie Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten (Bundesärztekammer)

 

Rote-Hand-Brief zu Ulipristalacetat – nur für Gynäkologen interessant?

Ulipristalacetat, ein selektiver Progesteronrezeptor-Modulator, wird (als Esmya® vertrieben) zur medikamentösen Behandlung bei Myomen eingesetzt. Aufgrund schwerer Leberschäden wurde das Nutzen-Risiko-Verhältnis durch die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) neu bewertet: Bis auf Weiteres sollen keine neuen Patientinnen mehr auf Esmya® eingestellt werden.


Auch wenn man nicht gynäkologisch tätig ist, dies ist ein typisches Beispiel für ein neues hoffnungsvolles Präparat, bei dem ein paar Jahre nach Zulassung schwerwiegende Nebenwirkungen bekannt werden. Es bleibt daher ratsam, neuen Produkten mit einem gesunden Maß an Vorsicht zu begegnen, auch wenn das Präparat zunächst die eigenen Erwartungen übertrifft. Dazu gehört auch eine umfassende Aufklärung des Patienten über Vor- und Nachteile des neues Medikaments wie z.B. noch ausstehende Studienergebnisse oder Erfahrungsberichte. 


Für den Hinterkopf: Ulipristalacetat wird in höherer Dosierung auch als “Pille-danach” vertrieben; bisher konnten diese Nebenwirkungen dort nicht nachgewiesen werden.

Women taking Esmya for uterine fibroids to have regular liver tests while EMA review is ongoing (Original-Artikel der EMA)

Rote-Hand-Brief zu Esmya®

Medikamentöse Therapie bei Myomen (in AMBOSS)

Gicht, Hyperurikämie, Colchicin und Allopurinol – eins nach dem anderen oder alles zusammen?

Bis zu 25% der Patienten in Deutschland weisen bei Laborbestimmungen eine Hyperurikämie auf. Ist das jetzt schon Gicht? Ab wann sollte man eine medikamentöse Harnsäuresenkung mit den Patienten besprechen? Und welche Therapieprinzipien können eingesetzt werden?


Generell gilt ein gesicherter Gichtanfall  als Indikation. Jedoch sollten unbedingt das Alter, der subjektive Leidensdruck und Komorbiditäten (Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz) des Patienten bei der Wahl der richtigen medikamentösen Therapie berücksichtigt werden.


Informationen zu Indikationsstellung sowie den kurzfristigen und langfristigen Therapieoptionen finden sich hier:

Therapie des akuten Gichtanfalls  (in AMBOSS)

Medikamentöse Harnsäuresenkung (in AMBOSS)

 

 

Halsschmerzen, Streptokokken und antibiotische Therapie

Die Zeiten von “Doxycyclin für alle” sind längst vorbei. Inzwischen ist die Indikationsstellung für eine antibiotische Therapie bei Tonsillitis eher als streng zu bewerten. Allgemeiner Konsens ist: Bei Nachweis von Streptokokken soll eine antibiotische Therapie begonnen, bei fehlender Wahrscheinlichkeit für eine Streptokokken-Infektion auf eine Therapie verzichtet werden.
Leider ist es häufig nicht so einfach, denn ein eindeutiger Nachweis liegt nur in seltenen vor. Was ist also zu tun, wenn wie so oft der klinische Fall einen Graubereich darstellt?


Informationen zur Diagnostik der Tonsillitis, Indikationsstellung einer Antibiotikatherapie und Einschätzung mithilfe von geeigneten Scores finden sich hier:
 

Einschätzung mithilfe Scoring-Systeme zur Differenzierung einer Tonsillitis in AMBOSS

Indikationen zur Antibiotikatherapie bei Streptokokken-Tonsillopharyngitis in AMBOSS

S2k-Leitlinie Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln – Tonsillitis (federführend DGHNO-KHC)

Schon im Hinterkopf? Obstruktive Schlafapnoe bei Kindern

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) bei Kindern ist häufig Folge einer adenotonsillären Hyperplasie und zeigt sich klinisch ähnlich wie bei Erwachsenen meist in Form von Schnarchen und angestrengter Atmung im Schlaf. In der Folge kann es zu Tagesschläfrigkeit, Hyperaktivität, emotionaler Symptomatik sowie Aufmerksamkeits- und Lernstörungen kommen, im Verlauf auch zu einer arteriellen Hypertonie und Rechtsherzbelastung.


Die obstruktive Schlafapnoe ist mit einer Prävalenz von 1–5% nicht selten, die genannten Folgen sind nicht zu unterschätzen. Um rechtzeitig geeignete diagnostische und therapeutische Maßnahmen (nach Empfehlungen der deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin) einzuleiten, sollte man die klinischen Zeichen und das Hintergrundwissen präsent haben.

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom bei Kindern in AMBOSS

Danke für den Fisch? Omega-3-Fettsäuren und kardiovaskuläre Ereignisse (Studientelegramm)

Beobachtungsstudien suggerieren, dass erhöhter Fischkonsum kardioprotektiv sei. Dieser Zusammenhang wird zumeist auf den hohen Anteil von langkettigen, mehrfach ungesättigten Fettsäuren (insbesondere Omega-3-Fettsäuren) in Fisch zurückgeführt. Die Omega-3 Treatment Trialists’ Collaboration konnte jetzt in einer Metaanalyse aller randomisierten Studien bei 77.917 Studienteilnehmern (von denen zwei Drittel eine koronare Herzerkrankung aufwies) keinen signifikanten Einfluss der regelmäßigen Gabe von Omega-3-Fettsäuren auf das Auftreten von Myokardinfarkten, Schlaganfällen oder anderen kardiovaskulären Ereignissen erkennen.

Diese und weitere Zusammenfassungen zu aktuellen Studien finden sich im neuesten Studientelegramm von HOMe-Academy und AMBOSS.

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Aktuelles Studientelegramm im AMBOSS-Archiv

Was empfehlen bei Bandscheibenvorfall?

Bandscheibenvorfälle sind eine der häufigsten Ursachen für spezifischen Kreuzschmerz. Nicht selten wird man vor die Frage gestellt, ob eine OP indiziert ist oder nicht. Nach den Leitlinien sollte bei Vorhandensein von “Red Flags” eine OP angestrebt, bei Fehlen zunächst ein konservatives Prozedere versucht werden. Viele Patientenfälle befinden sich allerdings in einem Graubereich, weil sie sich nicht klar einer der beiden Therapieoptionen zuordnen lassen. Gerade bei diesen Patienten ist der Leidensdruck hoch. Umso notwendiger ist es, sie intensiv über die Gleichwertigkeit der Therapieoptionen aufzuklären und so viel wie möglich in die Therapieentscheidung einzubeziehen.
Tiefergehende Informationen finden sich in den Leitlinien der DGN, DGU und DGOOC und in der nationalen Versorgungsleitlinie “Kreuzschmerz” sowie im AMBOSS-Kapitel.

Therapie des Bandscheibenvorfalls ( konservativ oder operativ) in AMBOSS

S3-Leitlinie Kreuzschmerz  (Nationale Versorgungsleitlinie)

S2k-Leitlinie zur konservativen und rehabilitativen Versorgung bei Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik (DGOOC)

S2k-Leitlinie Lumbale Radikulopathie (DGN)

Exkurs Global Health: Umweltverschmutzung, Krankheit und Todesopfer

Die Global Burden of Disease Study (GBD) untersucht seit 1990 Erkrankungsraten und Sterblichkeit sowie deren Ursachen. In einer aktuellen Publikation der Lancet Commission on pollution and global health verdichten sich die Zusammenhänge zwischen Umweltverschmutzung und Krankheit deutlich. 2015 sind nach Schätzungen 9 Millionen Menschen durch Umweltverschmutzung “vor ihrer Zeit” gestorben – nicht selten beginnt die Aufnahme der Gifte bereits in utero.


Die größten Probleme sind die durch Abgase verschmutzte Luft und die chemische Verunreinigung von Gewässern und Böden. Ursachen sind die Verfeuerung fossiler Rohstoffe, unkontrolliertes industrielles Wachstum und der Einsatz bedenklicher chemischer Technologien bei der Rohstoffförderung.


Umweltverschmutzung tötet dreimal häufiger als AIDS, Tuberkulose und Malaria zusammen; sie tötet doppelt so häufig wie alle Kriege zusammen. Zu allem Überfluss sind am ehesten Menschen in Ländern der mittleren und unteren Einkommensstufen und in Industrieländern vor allem sozial Benachteiligte betroffen. 


Warum dieser Exkurs? Weltweit behandeln Ärzte sehr häufig das Ergebnis von Umweltverschmutzung und kommen dabei i.d.R. zu spät. Ohne ein entschlossenes globales und präventives Denken wird sich diese Notlage wahrscheinlich weiter verschärfen bzw. nicht beherrschbar sein.
 

Titel der Studie: The Lancet Commission on pollution and health 2018

Autoren: Landrigan et al.

Link zur Studie

Und noch an einem weiteren MRT-Grundsatz wird gerüttelt

Eine Herzschrittmacher-Implantation galt lange als relativ strenge Kontraindikation für eine MRT-Untersuchung, weshalb zum Teil auf CT-Untersuchungen ausgewichen werden musste. Die Reduktion metallischer bzw. auf starke Magnetfelder reagierender Bestandteile war in der Vergangenheit eine der dringlichsten Aufgaben für Hersteller von Herzschrittmachern. In der aktuell im NEJM publizierten Studie an über 1.500 Patienten mit Herzschrittmachern, die nach 2001 implantiert worden, konnte kein erhöhtes Risiko für Zwischenfälle gezeigt werden. Welche Auswirkungen die Studie auf die Indikationsstellung hat, ist noch nicht absehbar – auf jeden Fall muss in Zukunft die Risikobewertung im Vergleich zur Strahlenbelastung bei CT-Untersuchungen neu bewertet werden.

Assessing the Risks Associated with MRI in Patients with a Pacemaker or Defibrillator (NEJM)

Mehr Herzinfarkte durch Influenzainfektion (Studientelegramm)

Atherosklerose ist ein entzündlicher Prozess. Experimentelle und klinische Arbeiten weisen auf ein erhöhtes Risiko von Plaquerupturen durch akute Infektionen hin. Dass Grippeinfektionen mit akuten Myokardinfarkten assoziiert sind, wird seit vielen Jahren postuliert. Erstmals haben die Autoren einer Fall-Kontroll-Studie an 364 Myokardinfarkt-Patienten nun untersucht, ob die laborchemisch bewiesene Influenzainfektion mit einem erhöhten Risiko für einen Myokardinfarkt assoziiert ist ...


Diese und weitere Zusammenfassungen zu aktuellen Studien finden sich im neuesten Studientelegramm von HOMe-Academy und AMBOSS.
 

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Aktuelles Studientelegramm im AMBOSS-Archiv

“Cef” oder “Cipro” bei unkomplizierten Harnwegsinfekten? Weder noch!

2017 wurden die Empfehlungen zur antibiotischen Therapie deutlich angepasst. Die Klassiker Ciprofloxacin, Cefuroxim und Trimethoprim werden von der kassenärztlichen Bundesvereinigung (und der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) nur noch als Mittel der 2. Wahl bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen genannt. Fosfomycin und Pivmecillinam sollen bevorzugt gegeben werden.  Die interdisziplinäre S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie empfiehlt zudem aufgrund der guten Resistenzlage Nitroxolin – natürlich unter Berücksichtigung der lokalen Besonderheiten.

Wirkstoff Aktuell 03-2017  (KBV/AkdÄ)

Antibiotische Therapie der unkomplizierten Urozystitis (in AMBOSS)

Antibiotische Therapie der nosokomialen Harnwegsinfektion (in AMBOSS)

Interdisziplinäre S3-Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention unkomplizierter erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten  (DGU, Aktualisierung 2017)

Rote-Hand-Brief zu Gadolinium (MRT-Kontrastmittel)

Risiken und Nebenwirkungen von Röntgenkontrastmitteln sind in der Ärzteschaft weitaus häufiger bekannt als Risiken des für das MRT als Kontrastmittel eingesetzten Gadoliniums. Gadolinium galt bis vor wenigen Jahren noch als “unbedenklich”. Aktuell wird im Rote-Hand-Brief nunmehr eindeutig auch vor Gadolinium-Ablagerungen in ZNS-Strukturen gewarnt.

Es gibt zwar bisher keine Hinweise auf negative Folgen der Ablagerungen, die EMA empfiehlt dennoch (siehe Rote-Hand-Brief) vorsorglich das Ruhen der Zulassungen sog. linearer Gadolinium-haltiger Kontrastmittel, welche insb. betroffen sind. Panikmache oder Handbremse zum richtigen Zeitpunkt? Das ist ungewiss – klar ist nur, dass die Patientenaufklärung zum Kontrastmittel-MRT herausfordernder und die Indikation in Zukunft mit Sicherheit strenger gestellt werden wird.

Rote-Hand-Brief (Januar 2018)

Gadolinium in AMBOSS (aktuelle Warnhinweise ab 02.02.2018 online)